第十一章卒腹痛
〔自学时数〕6学时
〔面授时数〕5学时
〔目的要求〕
1.掌握胆道蛔虫病辨证论治。
2.熟悉泌尿道结石中医的治疗方法。
3.了解肠痈、胆道系统感染、急性胰腺的病因病机和中医辨证论治，了解胆道蛔虫病的主要症状，了解泌尿道结石的病因病机。
卒腹痛是发生于腹部的一部份以疼痛为主的疾病，以腹痛急剧发作，腹胀、呕吐、便秘等为主要特征。常见的有肠痈、胆道感染与胆石症、胆道蛔虫病、急性胰腺炎、肠梗阻等。古代医籍上称为肠痈、结胸、蛔厥、肠结等。历代中医文献对这类疾患均有丰富的记载，并积累了宝贵的经验。这些疾病具有发病急骤，病情复杂，变化多端的特点，所以在诊治时既要认准病，又要辨清证。就是说，既要按照现代医学方法作出疾病的诊断，确定疾病的病理性质、原因、部位及其发病阶段，从而迅速作出手术与非手术疗法的选择，又要按照中医理论准确辨证，以确定非手术治疗的法则。这里仅就临床常见的几种病证加以介绍。
第一节 肠痈
肠痈（即现代医学的急性阑尾炎）是外科常见的病证。发病率约占住院病人的10〜15%，多见于青年人及中年人，男性病人约多于女性二倍。本病最早的记载，见于《内经》，其中有大肠痈、小肠痈的主要症状记载。《金匮要略》总结了肠痈辨证论治的基本规律，推出了大黄牡丹皮汤等有效方剂，一直被后世所应用。《诸病源候论》、《千金要方》等对肠痈的病因、病机、证治等认识就为系统，为后世对本病的治疗奠定了基础。
〔病因病机〕
常见的病因有：1.饮食不节：如暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠胃功能紊乱，糟粕积滞，湿热内生。2.寒温不适：由于外邪侵入肠中，寒则气凝，热则气散，致使气血运行失常，经络受阻，气滞血瘀，郁而化热，遂成痈脓。3.七情所伤：郁怒忧思，易伤肝脾，而使气机不畅，血行滞涩，肠内痞塞不通，易生食积、痰凝，久则化热为患。4.妇人产前，胎热内生；产后体虚多卧，瘀血不尽，均能阻碍气机，使肠道气血不得畅通。5.饱食后急剧奔走或跌仆损伤，以致气滞血凝，使肠道运化失常，浊气壅遏成痈。总之，以上种种原因，均可损伤肠胃，运化失职，糟粕积滞，引起肠道气血瘀滞。气滞则腹痛，气逆则呕吐不欲食；瘀久则化热，热盛则肉腐，腐肉成脓，积于肠道而成本病。临床可见腹痛剧烈，大便燥结，小便短赤等表现。若属邪盛正虚，还可出现一些变证。若热积不散，血肉腐败，脓肿扩大或郁而成块，亦可形成肠末端（阑尾）脓肿；若热积肠间，与食水相搏，则肠道闭塞不通，出现呕吐、腹胀，大便不通等肠结证；热深不能外达，壅闭于内，则可出现四肢厥逆，热深厥深的热厥证。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
肠痈证急，变化迅速，辨证要准。初期要辨清寒、热、气、血，热者有发热、口干、大便干结、脉滑数；寒者，腹痛较轻、大便微溏，苔薄白腻，脉迟紧；气滞重者，绕脐窜痛；血瘀重者，痛处不移，腹痛拒按。中期肠痈酿脓，症状加重，关键要辨清热重还是湿重。后期要注意变证；或为阳明腑实，热甚伤阴；或为阴损及阳，体温反低。此外观察舌苔和脉象对诊断本病的轻重有一定意义。如舌苔由薄腻转为厚腻，脉象由微数转为洪数，则病情发展有酿脓的趋势；反之，病情则有所控制，而为向愈的征象。若舌苔由厚腻转为薄腻，即使腹痛、体温暂无明显变化，也表示病情为可以控制的佳兆。
（二）论治要点
肠痈治疗的关键是通腑泄热，所以大黄牡丹皮汤可以通用于本病的全过程。但初期治疗需要配合理气活血，多能取得止痛缓急的效果。中后期重用通里攻下是清热解毒的捷径。
（三）常见证治
1.初期：腹痛开始于上腹部或绕脐周，随后转移至右下腹天枢穴附近，呈持续性隐痛，可有轻度阵发性加剧，或阵发性绞痛，有的右下肢伸直时牵引右下腹疼痛。右侧天枢穴附近可有压痛或拒按，可有轻重不同程度的腹皮挛急。两侧足三里、上巨虚附近（阑尾穴）可有压痛点。直肠指检时，可于直肠前壁偏右侧有触痛。一般可伴有轻度发热，神疲体倦，呕噁纳减，大便干结，小便微黄，苔白厚腻，脉弦滑或弦滑数，此为湿热内蕴，气滞血瘀所致。
治法：行气活血，通腑泄热。
方药：大黄牡丹皮汤加蒲公英、败酱草。
绕脐痛甚者，为气滞重，加川楝子、木香、砂仁、川厚朴；痛有定处，按时痛胜针刺为瘀血重，加丹参、赤芍；或有便溏腹泄者，去大黄、芒硝，加酒军、六一散；若局部有包块者，加乳香、没药、穿山甲。
2.酿脓期：若病情发展，腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，有较重的腹皮挛急，甚则扩至全腹；右下腹可摸及包块，壮热不退，噁心呕吐，纳呆，口渴欲饮，口臭，便秘溲黄，舌红、苔黄燥，脉洪数，此为热积不散，热胜肉腐为脓，或有胸脘痞闷，口渴不欲饮，身热不扬，呕吐较重，便溏不爽，小便黄浊，舌苔黄腻，脉滑数。此为湿热蕴盛，肉腐成脓。
治法：积热不散者，宜通下泄热，解毒透脓为主。
方药：大黄牡丹皮汤合红藤煎加蒲公英。
若湿热蕴盛者，加生苡仁、藿香、佩兰、黄连；小便黄浊者，加车前子、滑石。
3.溃脓期：脓成不能局限者，腹痛自右下腹扩展到全腹，腹皮挛急，全腹压痛，反跳痛，腹胀，噁心呕吐，大便次数增多，似痢不爽，小便频数似淋。甚至可见腹部膨胀，转侧闻水声，兼见时时汗出，皮肤甲错，二目下陷，口干而臭，舌质红，苔黄糙，脉细数等。此为阳明腑实，热盛伤阴。
治法：通腑排脓，养阴清热。
方药：大黄牡丹皮汤合增液汤加减。
腹胀加厚朴、青皮、大腹皮；腹痛剧加元胡、广木香；小便频数似淋加桔梗、赤茯苓；大便似痢不爽，加木香，黄连；若大便秘结不通，加用甘遂通结汤以急治其标。
（四）外治法
1.大蒜30克，芒硝30克，共捣成糊状，在右下腹衬一层凡士林油纱布后，敷上大蒜芒硝糊，2小时后取下，改敷金黄膏或玉露膏，每日换一次。适用于各期阑尾炎（注意：大蒜芒硝糊能引起皮肤发红，甚至起水泡）。
2.皮硝60克，外敷肿块处，一日一换，适用于阑尾周围脓肿。或外敷消结膏。
（五）临证权变
肠痈变化多端，初期或有较轻腹痛，身无寒热或微热，大便微溏，小便清长，脉迟紧或濡数，病情发展较为缓慢，或有反复发作的慢性肠痈，此为寒湿挟瘀血凝结所致，宜疏化导滞，理气行瘀，用藿香正气散合薏苡附子败酱散。溃脓期或兼有精神萎顿，肢冷自汗，身微温或体温反为降低，舌质淡苔白，脉沉迟等，此为阴损及阳。治宜温阳健脾，托毒排脓为主，用薏苡附子败酱散合参附汤。
〔调护〕
1.饮食：初期、酿脓期肠痈，可根据食欲情况给流质或半流质食物；对溃脓期肠痈应根据病情轻重给流质食物或禁食。
2.一般应卧床休息，对全腹压痛和反跳痛的病人及阑尾周围脓肿的病人，应取半卧位，防止过早下床活动，以免病情反复。
3.对严重病人要定期测量血压，服药后因呕吐而将药物吐出者，必须补足药量。服通里攻下药后大便每日3〜5次以上者，应及时改变药物的炮制方法或减少剂量。
〔应用例案〕
宁xx，女，17岁。
1977年8月7日入院，住院号7923。
病史：右下腹部疼痛一天多，曾于5日吃生冷瓜果后腹泄，日十余次，脓样便，伴有腹痛，经服合霉素治愈。7日早晨开始发现右下腹腹肌紧张，麦氏点压疼，无明显反跳痛，腰大肌试验阳性。血象：白细胞12100/立方毫米，中性81％，诊为急性阑尾炎。
患者发热，体温38.6℃，脉滑数，舌质红，苔薄黄腻，证属湿热蕴结肠腑，治以清热解毒为主，辅之活血利湿。处方：金银花30克、连翘15克、蒲公英30克，紫花地丁30克、败酱草30克、丹皮9克、大黄9克、冬瓜仁30克、赤芍9克、丹参9克、川楝子12克、广木香9克、黄芩9克、生薏苡仁30克、甘草6克，水煎服。
1977年8月8日二诊：昨晚服上药一剂，局部疼痛减轻，体温下降，血象亦转正常，白血球6300/立方毫米，中性74％。8月9日，腹泻愈，腹痛轻微，麦氏点压疼轻微，无反跳痛，不欲多进食，苔白黄厚腻，脉弦，上方去冬瓜仁加神曲9克、山楂9克、藿香9克、陈皮9克，三付后，症状全部消失，于8月13日全愈出院。（节选自《中医外科心得集》）
按：本例案由于看到患者腹泄便溏、身热不甚，苔黄腻，辨为湿热蕴结肠腑而方中除了清热解毒、通腑泄热药外，还加有生苡仁、藿香之类化湿利湿之品，故疗效较佳。
〔文献摘录〕
1.《素问•厥论》：“少阳厥逆……发肠痈。”（此为肠痈的最早记载）
2.《金匮要略•疮疡肠痈浸病脉证并治第十八》“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数。”“肠痈者少腹肿痞，按之即痛，如淋、小便自调……其脉沉紧者，脓未成，可下之，大黄牡丹皮汤主之。”（脉症治疗确实可靠，延用至今）
3.《外科正宗•卷之三》：“初起小腹疼痛，或软或硬，脉芤数者，瘀血也，宜下之。小腹作痛有块，大便秘涩，小便如淋者，宜和而利之。已溃时时下脓，腹痛不止，饮食无味者，宜托而补之。产妇恶露不尽，流注小肠作痛，脉数者，宜和而导之。腹胀日久，脐高突出，转侧响如水声、脓内蓄，急针之。”
4.《洞天奥旨》："凡腹痛足不能伸者，俱肠痈也。大肠生痈，右足不能伸，腹痛甚，便出脓血，肛门如刀割，此已溃烂也，能食者生，不能食者死。”（对症状观察详备）
第二节胆道系统感染和胆石症
现代医学所称的胆道系统感染和胆石症，为中医常见内痈之一，其发病率仅次于肠痈。这类疾病包括急性、慢性胆囊炎，急性、慢性胆管炎，胆道系统结石症等。它们临床症状相似，又互为因果，故一并叙述。中医学中的部分“胁痛”，“黄疸”、“结胸发黄”等疾病大致相当于本病。如《伤寒论》中说，“伤寒六、七日，结胸实热，脉沉紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”还有“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”这些法则与方药至今仍有实用价值。
〔病因病机〕
胆为六腑之一，凡有碍它的通降下行时即能发病。如情志抑郁；寒温不适；饮食不节，过食油腻；或因蛔虫上扰，从而影响肝脏的疏泄，胆腑的通降，形成肝气郁结，气滞血瘀，瘀久化热，热与脾湿蕴结的肝胆湿热之证。湿热薰蒸，胆气不通则痛，胆汁逆溢肌肤则发黄。如果热结不散，久则化火腐肉成脓；热毒炽盛，侵入营血，内攻心神，甚至危及生命。胆为“中清之府”，若胆汁通行不畅，湿热蕴结则可凝结而成砂石。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是抓住主证，明确诊断。腹痛、高热寒战和黄疸是本病的三大主要症状。右上腹间歇性绞痛或闷痛，有时可向右肩背部放射，右上腹有局限性压痛；病变在胆囊时热轻而迟，多不恶寒，病变在胆管时，多迅速寒战，继之高热，或往来寒热；约三分之一病人出现黄疸，病变在胆管时，黄疸出现较快而重。现在用B型超声波检查往往可以诊断。二是根据发热轻重、有无黄疸、疼痛变化及脉舌情况辨析为气郁化热、湿热蕴结，脓毒积聚三种证候。三是应与胃十二指肠急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫病、肠痈等相鉴别：
1.胃十二指肠溃疡病穿孔：本病早期很少有高热或畏寒，一般无黄疸，往往有突然发生的上腹部刀割样剧烈疼痛，常出现腹壁挛急如板状，X线检查多可见膈下游离气体，腹腔穿刺可抽得乳黄色混浊液体，镜检有脓细胞或食物残渣。
2.急性胰腺炎：往往有上腹及左上腹持续性剧痛，有时放射到腰部，常有不同程度昏厥。血清淀粉酶、尿淀粉酶均升高。腹腔穿刺可抽出血性液体，及其淀粉酶增高等则有诊断价值。有时胆石病可引起胰腺炎，使两种疾病同时存在，须加以注意。
3.胆道蛔虫病：剑突下呈“钻顶”样剧烈疼痛而腹部体征轻微是此病的特点，腹痛发作时辗转不安、大汗淋漓或四肢厥冷，缓解时如常人。发病初期，常有吐蛔史。
4.肠痈：一般没有反复发作病史，常有转移性腹部疼痛，右下腹压痛、及跳痛，不难作出诊断。
（二）论治要点
本病治疗关键是疏肝利胆，清热解毒，而用大黄、芒硝通里攻下是达到这一目的不可缺少的措施。因为大便一通则肝胆气机易于通降下行，热毒、湿邪均有外泄的路径，其主要的疼痛症状往往随大便通利而减。当然初期宜配伍行气止痛之品，湿热蕴盛者宜配合清利湿热之品，气血两燔者加用清营凉血醒神之剂，才能收到预期的效果。
（三）常见证治
1.气郁化热：右上腹有间歇性绞痛和纯痛及胃脘胀痛，并有口苦咽干，不思饮食或有轻度恶心呕吐，无黄疸或有轻度目黄，体温不高或有低热，二便尚调。由于症状不典型，常常被误诊为慢性胃炎。其舌边尖微红，苔薄白或微黄，脉弦紧或弦数。证属肝胆气结，疏泄失常，横逆脾胃。
治法：疏肝利胆，行气止痛。
方药：金铃子散合大柴胡加减。
目黄者，加茵陈、车前子；有结石者，加金钱草、海金砂。
2.湿热蕴结：起病急，在上腹部持续性绞痛，阵发性加剧，硬满拒按，或可触及包块，口苦咽干，身目发黄，心烦喜呕，寒战高热，呕恶纳减，便秘溲黄，舌红，苔黄或厚腻，脉滑数或弦数。证属肝胆气滞血瘀，久而化热，脾湿交蒸，湿热蕴结。
治法：疏肝利胆、清热利湿。
方药：清胆利湿汤加金钱草。
热重者，加金银花、黄连；疼痛甚者，加川楝子、元胡。
3.脓毒积聚：持续性右上腹剧痛，痛引肩背，腹皮急而拒按，可触及包块，伴有高热畏寒，神志淡漠。甚至神昏谵语，精神萎靡，面色晦黄，口苦咽干，呕恶增剧，大便燥结，或有柏油样便，小便黄浊而量多，舌质暗赤或红绛，无苔或苔如积粉，脉弦细或沉细无力。证属热极化火，肉腐成脓，并热入营血，气血双燔。
治法：清热解毒，凉血通腑。
方药：清胆泻火汤。
渴饮、舌绛、脉洪者，加生石膏、知母、花粉；热重黄加连、金银花、紫地丁；若神昏谵语，皮肤瘀斑，气血两燔者，加用犀角地黄汤。
（四）其他治法
1.针刺疗法：主穴取阳陵泉、胆囊穴（阳陵泉下3〜5厘米处）、中脘、太冲、胆俞。耳针取神门、胆囊、胰、十二指肠等穴。配穴：疼痛加合谷，高热加曲池，恶心加内关。手法：深刺、强刺激，留针半小时。电针：用针麻仪通电20〜40分钟。
2.手术疗法：湿热蕴结证重者或脓毒结聚证重者，可根据不同情况选择胆囊造瘘术，胆囊切除术、胆总管切开探查术及引流术。
（五）临证权变
若病变发生在胆管部位，病人多在20〜40岁之间，典型表现为上腹部剧痛，寒战发热（体温约在38〜40°C之间）、黄疸，三者同时存在，可加用胆石总攻排石疗法。若经积极的治疗无效者，可手术治疗，方法同上。
〔调护〕
1.应忌食生冷及不易消化食物，一般以进低脂流食、半流质、软食为宜。
2.严密观察血压、脉象、舌苔的变化。
3.如病情恶化，要及时做好手术准备。
〔应用例案〕
巴xxx，男性，四十九岁，柯尔克孜族，新疆乌恰人，住院号7910。于1977年1月14日因右上腹疼痛六年，特来住院治疗。
患者1971年初发现右上腹部疼痛，但一直按胃病治疗，效果不佳。1976年8月由XX医疗队，诊为慢性胆囊炎、胆石症。经多方治疗，未见明显效果。近来右上腹及右悸肋部疼痛，向右肩、右背部放射，恶心欲吐，进油腻食后加重。每次发作都要剧痛三、四个小时，一般十天左右发作一次。
1977年1月14日，患者右胁肋部痛，右上腹阵发性剧痛，拒按，恶心欲呕，口苦咽干，便秘溲黄，脉弦滑，苔黄白相间，证属肝胆郁火，胃肠实热，治以疏肝理气，清热通里，药用：柴胡、黄芩、郁金、白芍、枳壳、金钱草、茵陈、半夏、木香、青陈皮、大黄。便秘时重用大黄加芒硝冲服；胆绞痛时加元胡、川楝子；便溏、腹泄时，去大黄加党参、白术。如此加减治疗十天后，大便中排出缘豆大黄褐色结石十粒，经病理科鉴定为胆结石。为了促进排石，间断地采用了四次遵义医学院的“总攻”疗法。至2月16日，陆续排出结石37粒，结石最大者直径为0.4厘米。3月23日患者胆绞痛发作，时间长达三小时，与此因势利导，加服汤药，于24日又排出较大结石一粒，直径约0.4厘米。4月29日静脉胆道造影复査，胆囊内未见结石影，排空情况良好。印象：①原胆囊结石影消失；②胆囊功能良好。遂于5月5日全愈出院。（节选自《中医外科心得集》）
按：胆囊结石如要彻底排尽，有一定困难，本案辨证准确、用药恰当，能随证变化，加之结石较小，故排出效果较好。从而彻底获愈。
〔文献摘要〕
1.《灵枢•胀论》：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”《邪气脏腑病形篇》：“胆病者，……呕宿汁……其寒热。”《论疾诊尺篇》：“寒热身痛，面色微黄。”（这些症状似指胆道感染和胆石症之症状）
2.《伤寒论•辨太阳病脉并治》：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”（结胸象指胆道感染、胆石症）
3.《医学正传•卷之四》：“心膈大痛，攻走腰背，发厥呕吐，诸药不效者，就咽中以鹅翎探之，出痰积碗许而痛即止。脉坚实不大便者，下之亦可。”
第三节急性胰腺炎
急性胰腺炎是常见的急腹症之一。本病具有发病急，痛苦大，复发率高等特点。祖国医学记载的“结胸”、“腹痛”、“脾心痛”及“肝胃不和”等症状颇似急性胰腺炎的症状。如《内经•六元正纪大论》载：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人、善暴僵仆。”等。
〔病因病机〕
本病多因饮食不节，过食生冷，膏粱厚味，或狂饮酒浆，损伤脾胃，或情志郁怒，蛔虫上扰，导致肝胆、脾胃功能紊乱，气机升降失调，湿热内蕴，瘀阻中焦而成。
肝胃不和，气机不畅，则发疼痛而掣引肩背；脾失健运，生湿化热，则发黄疸，呕恶；毒蕴热炽，则高热烦躁；毒热耗阴，伤络动血，则见皮下青紫瘀斑；病势发展，伤阴耗阳，则发生厥脱，可见本病轻者病在肝胆，重者病在脾胃。
〔辨证论治〕
（―）辨证要领
一要抓住主证，明确诊断。本病主要症状和体征有：①腹痛为突然上腹部或偏左呈持续性剧痛，或阵发性加剧，重者痛如“刀割”可致痛厥。疼痛往往向左肩部或左腰部放射，常伴有发热、恶心、呕吐、便秘等。②上腹部压痛。③血尿淀粉酶增高，发病后3〜12小时血清淀粉酶开始升高，24〜48小时升高最显著，48小时后开始下降。血清淀粉酶超过64单位（温氏法），尿淀粉酶达到128单位以上则有诊断意义。二要根据病因病机（有无胆石症、胆道蛔虫症）和全身症状辨析。
（二）论治要点
急性胰腺炎总宜理气攻下，清热解毒，大柴胡汤是主方。一般宜加用芒硝，加强攻下作用。有黄疸者合用茵陈蒿汤清热利湿以退黄；有虫积者合用乌梅丸以驱虫安蛔。一般来说，在急性胰腺缓解过程中“痛随利减”的规律颇为明显。
（三）常见证治
1.肝郁气滞：上腹部和胁部持续性疼痛，阵发性加剧或串痛不定，掣引腰背，胸闷不舒，恶心、呕吐、口苦咽干，发热目眩，多为饮食不节或郁怒伤肝所诱发。苔薄白微黄，脉弦细或紧，证属肝郁气滞，横逆犯胃。
治法：疏肝理气为主，辅以清热通便。
方药：大柴胡汤加青黛、元胡。
恶心呕吐重者，加竹茹、木香、生姜；高热甚者，加石膏、金银花、蒲公英；肩背痛明显者，加川楝子、香附。
2.肠胃实热：突然发作的腹部疼痛拒按，痛如刀割，胸闷不适，恶心呕吐，高热面赤（体温在39℃以上），口干渴饮，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻或燥，脉洪数。证属实热内阻中焦，阳明腑实。
治法：重用清热攻下为主。
方药：大承气汤加柴胡、黄芩、蒲公英。必要时一日可两剂。
内热重者，加金银花，青黛；热极动风而抽搐者，加钩藤、羚羊角末1克冲服；若腹部明显膨胀者，加生甘遂末1〜2克冲服。
3.脾胃湿热：上腹部或左上腹部疼痛，拒按，多有黄疸，并见胸闷腹胀，恶心，频频呕吐，发热，口苦，不欲食，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑弦。此乃湿困中焦，郁而化热之证。
治法：清热利湿。
方药：大柴胡合茵陈蒿汤加减。
高热、脉洪大者，加石膏、金银花、蒲公英；小便不利者，加车前子、滑石、木通；大便结甚者，加芒硝；大便得通则诸症自减时，减少或去掉大黄。
4.蛔虫上扰：持续性上腹痛，伴有阵发性钻顶样痛，痛时汗出肢冷，辗转不安，面色苍白，阵发性疼痛发作后有恶心呕吐，发热，淀粉酶升高等症状，一般多有吐蛔史，面部有虫斑，苔白或微黄，脉弦紧或大小不定。证属蛔虫上扰，肝脾郁热。
治法：安蛔驱虫，疏肝清热
方药：大柴胡汤送服乌梅丸。
虫痛定后，可去驱虫药及大黄，加木香、白芍、枳壳、川楝子、竹茹、元胡之类，疏肝清热理气为主，以治疗胰腺炎。
（四）其他疗法
1.针刺疗法：体针，主穴足三里，下巨虚。配穴：呕吐者，加内关；疼痛重者，加上脘、中脘。手法：强刺激，留针一小时，每日2〜3次。
2.手术疗法：凡有胆道结石、胆道蛔虫病及其它合并症，经中药治疗病情不见好转者可及时行手术治疗。手术方法可根据病情选择胆囊切除或胆总管引流或腹腔引流术等。
（五）临证权变
胃肠实热证中若出现体温不升，面色苍白，汗出肢冷，血压下降，脉象沉细而数者，宜用熟炮子、干姜、白术、党参等回阳救逆。若出现毒热耗阴，伤络动血，皮下瘀斑青紫者，宜用犀角地黄汤合大柴胡汤治疗。
〔调护〕
1.轻证病例可不禁食，给予低脂流汁或半流质饮食，病情较重或呕吐者可短期禁食。
2.制止呕吐，保证服药。呕吐轻者可用少量多次服法，或针刺内关止呕，或用胃管给药。
3.应积极预防本病，忌食生冷油腻，避免暴饮暴食。
4.积极防治蛔虫病和胆道感染等病。
〔应用例案〕
武XX，女，22岁，已婚，农民。1979年1月入院，住院号9355。病史：腹痛三天。1月8日中午，开始阵发性腹痛，之后转为持续性上腹部剧烈疼痛，辗转不安，出汗，恶心呕吐。9日上午查白血球25500/立方毫米，中性95%，尿淀粉酶1024单位，诊为急性胰腺炎，收住院治疗。
1月10日10时初诊，患者腹痛为阵痛、刺痛，不能进食，亦无饥饿感，左上腹压疼，反跳痛明显，大便三日未行。口干，苔白而干，脉滑数。证属实热结滞，本当急下之。忌其妊娠四月，又有流产史，暂拟清热解毒，缓急止痛治之。处方，柴胡12克、金银花30克、连翘30克、大黄6克、香附10克、白芍30克、当归30克、黄芩10克、川楝子10克、元胡10克、蒲公英30克、紫花地丁30克。二付急煎服。
1月11日，患者服上药后腹痛减轻，白血球下降为19300/立方毫米，中性84%，大便一次，质干量少。上方继服。
1月16日查血象：白血球8800/立方毫米，尿淀粉酶32单位，腹痛消，压痛轻微，病己基本痊愈。带药3付出院，并嘱之后以香砂养胃丸调理。（节选自《中医外科心得集）
按：本例腹痛剧烈，恶心呕吐、口干便秘，一派实热之证。但怀孕四月，不宜攻下，改用清热解毒、缓急止痛法，重用银花、地丁、公英、当归、白芍而取效。这既是患者幸运，也为医生开阔思路。
〔文献摘录〕
1.《素问•五常政大论》：“少阳司天，火气下临，肺气上从。……心痛，胃脘痛，厥逆，鬲不通，其主暴速。”（本类心痛、胃痛似可包括部分胰腺炎的症状。）
2.《沈氏尊生书》：“腹胀，胸满，胃脘当心痛，上支两胁，咽膈不通，胃心痛也。如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”（这类胃心痛、脾心痛亦大致相当于胰腺炎）
第四节胆道蛔虫病
胆道蛔虫病是蛔虫钻入胆道而引起的肠蛔虫的严重并发症，是儿童和青壮年常见的急腹症之一。胆道蛔虫病大致相当于祖国医学中的"蛔厥”。现代医学以前多采用手术疗法，痛苦多，复发率高，现在多采用非手术疗法，治愈率已达95%以上，只有严重并发症的患者，才考虑手术治疗。关于治疗方法，虽然很多，但原则一致。
〔病因病机〕
由于饮食不洁，素有蛔虫病史，加之饥饱失常，发热，下痢，胃热，脏寒，或服驱虫药剂量不足等因素，腹内蛔虫向上盲动，其具有钻孔癖性，故上窜钻入胆道而发病。蛔虫堵塞胆道，则肝胆气滞，发生疼痛；肝气犯胃，则胃气上逆而噁心、呕吐；甚则蕴湿生热，则有发热、黄疸；热甚肉腐为脓，则可出现寒战高热等证。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是抓主证以明确诊断：
1.腹痛：突然右上腹部剧烈“钻顶”样痛，发作时辗转不安，面色苍白，大汗淋漓，呻吟不止，四肢厥冷，多发作在夜间或饭后。痛止后则如常人。其特点是症状严重，体征轻微。
2.恶心呕吐：腹痛不久，发生恶心呕吐，吐物先为胃内容物，后为胆汁，有些病人还吐蛔虫。若既往有蛔虫病史，对本病诊断更有价值。
3.发热黄疸：一般在发病二十四小时后，可能发生黄疸。如若长时期的发热、寒战，出现黄疸，并有右肋部疼痛者，可能有肝脓肿的发生。
4.右上腹部有轻度压痛及肌紧张，面部有虫斑，舌质上可见虫点，胆囊穴有压痛。
二是根据腹痛、发热和舌苔脉象的变化来辨析。
三是应与下列疾病鉴别诊断：
1.胆道系统感染和胆石病：腹痛为持续性，无间歇期及“钻顶”感，腹部体征较明显，中、右上腹有压痛，或可触及肿大胆囊，伴发热或寒热往来和黄疸。
2.急性胰腺炎：腹痛部位在上腹或左上腹，疼痛性质为持续性剧痛，上腹部压痛呈横位性，血、尿淀粉酶升高。
（二）论治要点
本病治疗的关键是安蛔驱蛔，一般以乌梅丸为主药，当并发胆道感染和胰腺炎时，则宜配用清热利湿等法。
（三）常见证治
1.蛔厥：右上腹阵发性的钻顶样痛，掣引肩背，时痛时止，痛时辗转不安，面色苍白，四肢逆冷，身出凉汗，静而时烦，或得食则吐，或吐蛔虫，小便清，苔白，舌尖现红点，脉弦紧。此乃蛔虫上扰，内热外寒之证。
治法：安蛔止痛，寒热并进。
方药：乌梅丸加减。
痛甚时，加木香、川楝子；便秘者，加大黄、芒硝。
2.蛔热：恶寒、发热、胃脘胁肋胀痛，腹部微急拒按，不思饮食，口干口苦，大便秘结，小便短赤，舌苔黄，脉象滑数，或弦数，若湿热甚者，可有黃疸，恶心呕吐，苔黄腻，脉弦数。此为蛔虫上扰，内热蕴结。
治法：清热利胆，安蛔止痛。
方药：金银花30克、柴胡9克、板蓝根15克、郁金12克、使君子10个、川楝子15克、大黄9克、槟榔30克、厚朴9克、元胡12克。
若黄疸湿热并重者，加茵陈、车前子、龙胆草，重用郁金；热甚者，加生石膏，大青叶；神昏谵语者，加紫雪丹。
3.蛔隐：虫厥过后，临床症状基本消失，或仅有脘胁部胀闷不适，低热，恶心，纳呆等症，苔薄白，脉沉弦，或有肠蛔虫的一般症状存在。胆道造影胆道内仍可见蛔虫。本证或无症状表现，或只有轻度肝胃不和之象，但胆道蛔虫仍在，故为隐性胆道蛔虫症。
治法：利胆排虫。
方药：蛔虫汤2号。
如果连续使用本法治疗三十天无效者，可考虑手术治疗。
（四）临证权变
一般在胆道蛔虫发病治愈后，应继续治疗以巩固疗效。治疗原则是清热利胆，驱虫杀虫，以免复发。处方：柴胡10克、金钱草15克、郁金10克、槟榔30克、使君子12克、苦楝根皮15克、大黄6克，水煎服，连服三天。其次，本病经中药治疗一周以上，反复剧烈发作不得控制，或有胆道出血，高热不退，或已明确诊断有其它严重并发症者应及早手术治疗。
〔调护〕
1.注意饮食卫生，避免感染蛔虫卵。
2.及早治疗肠蛔虫病，服用驱虫药剂量必须充足。
〔应用例案〕
霍XX，男，7岁。1977年1月12日入院，住院号7907。
病史：阵发性右上腹绞痛四天。
四日前突然发生右上腹部疼痛，阵发性发作，绞痛增剧，疼时出汗、呕吐，夜间发作多，曾经xxx医院住院治疗，服中西药未能治愈。三日无大便，小便尚可，曾服驱蛔灵10片，一日2次，服药后一直没有大便。
过去健康，查体未发现阳性体征，诊为胆道蛔虫症。证属虫积腹痛，治以乌梅丸加减。处方：乌梅五枚、川楝子9克、黄柏4.5克，使君子9克、大黄4.5克、槟榔9克、川椒3克、当归9克、青皮6克、茵陈15克、芒硝15克（冲服）
1月13日晚，患儿大便，排出蛔虫4〜5条，腹痛止。1月14日全愈出院。嘱其今后饭前便后洗手，定期驱虫。（节选自《中医外科心得集》）
〔简便验方〕
1.茵陈60克，加水至完全浸泡药物为度，煎成200毫升为一剂，一次温服。
2.巴豆100毫克顿服，至腹泻为度，每天量以不超过400毫克为宜。 制服法：巴豆去皮白膜，取仁生用，切成细小颗粒吞服。腹泻剧者，可停药，并饮冷米汤或冷绿豆汤。
3.食醋60毫升，加入花椒少许，加热煮开后，除掉花椒顿服。
〔文献摘录〕
1.《伤寒论•辨厥阴病脉并治》：“蚘厥者，其人当吐蚘。今病者，静而复时烦者，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。"（从症状与治疗看，蛔厥与胆道蛔虫症有相似之处）。
2.《医学入门》：“其人素有食蛔或因病过饥，虫逆上咽膈而出。”（以此指出饮食不节亦为蛔虫病因之一）
第五节泌尿道结石
泌尿系结石病是指发生在肾、输尿管、膀胱、尿道等泌尿系统的结石，是一种有地区倾向性的常见病。属于中医“石淋”、“血淋”及“肾虚腰痛”等范畴。
〔病因病机〕
中医认为“石淋”、“血淋”主要是肾气虚弱，膀胱气化失调，湿热蕴积下焦所致。肾与膀胱相表里，主水液代谢，肾气充盛，气化正常，则小便自利。又脾为水之堤坊，堤坊固则水道利，每因过食肥甘酒热之品，或思虑过度，气结于中，致使脾虚湿盛。总之不外因先天不足，或由后天失养，致使肾气虚弱，脾运无权，气化失调，小便不利，污水杂质不能正常随尿液排出体外。于是湿热蕴结，煎熬尿液，久之，杂质污浊聚而成石，则为石淋。正如《类证治裁》所言：“诸淋皆肾虚，膀胱生热，故小水涩而不利也。”结石阻塞尿道，气血不通，失去正常运行，则凝聚一处，而见腰腹绞痛等症状。若遇过劳或结石活动，损伤脉络，或热盛伤络，迫血妄行则腰腹剧痛，辗转不安，尿中带血而为“血淋”。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是抓住本病主证，以明确诊断。
1.疼痛：肾、输尿管结石可引起肾绞痛。疼痛起自脊肋角，沿输尿管向下放射至下腹部、外阴部或大腿内侧等处，发作时可伴有恶心呕吐等症状。膀胱结石多为耻骨上区的钝痛，排尿时疼痛加剧，并向下放射。
2.血尿：肾、输尿管结石在绞痛发作时或发作后，出现血尿。膀胱结石则多为小便终末出现血尿。
3.排尿困难：肾、输尿管结石合并感染、膀胱结石除去尿痛、尿急、尿频等症状外，常有尿流中断现象。
4.叩击痛：肾与输尿管结石往往在肾区或沿输尿管有叩击痛。
X线检查：绝大多数泌尿道结石在X平片上可显影，少数不显影者，可经肾盂造影协助确诊。
二是应根据本病的临床表现和病机辨析。
（二）论治要点
治疗泌尿道结石的关键，在于“通"，即消除结石，使尿道通利，小便通畅，大致实者攻之，病久者攻补兼施。但运用通法，不能专事攻利，破血破气之后，补虚亦可能通利。总之要辨证论治，根据病人的具体情况而用药，这样才能达到预期效果。
（三）常见证治
1.湿热蕴结：寒热互作，腰疼如折，持续性疼痛，阵发性加重，小便刺痛，窘迫难忍，尿色黄赤或混浊，甚至恶心呕吐，汗流如珠或尿中带血。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。证属湿热蕴结下焦。
治法：清热利湿，排石通淋。
方药：八正散加金钱草、海金砂。
有血尿者加白茅根、大小蓟、茜草，疼痛剧烈、窜痛者加元胡、川楝子，痛点不移者加蒲黄、五灵脂。并应因势利导，及时行“总攻”疗法，有希望使结石下移或排出。
2.气滞血瘀：有排石史，或经腹部平片确诊为输尿管结石，腰部钝痛，痛点长期固定不移，或只有不适感，小便时难，色黄赤而混浊，苔黄或薄白，舌有紫斑或紫点，脉涩滞不利，证属气滞血瘀。
治法：行气活血，通淋排石。
方药：化瘀通淋汤加减。
若出现腰酸疼痛，向会阴部放射者，可能是结石活动下移，应随即改用清热利湿，排石通淋之法。如仍无动静者，可用化石散，或核桃仁60克，香油煎熟，每日一剂，缓缓消化结石，伺机再服破气化瘀之品。
3.肾阳虚损：泌尿系结石久久不愈，如出现面色㿠白，神疲乏力，肢寒畏冷，腰脊酸疼，食少便溏，舌胖，边有齿痕，脉沉而弱的症状，则为湿热久积下焦，肾阳受损。
治法：消石通淋，辅以壮阳。
方药：车前子（另包）10克、海金沙15克、冬葵子10克、石苇10克、党参10克、黄芪15克、补骨脂10克、桑寄生15克、仙灵脾10克、菟丝子10克。
阳虚甚者加附子、肉桂。
4.肾阴不足：五心烦热，口干盗汗，头晕目眩，腰酸腿软，小便不利，夜尿增多，少寐健忘，咽干，舌红少苔，脉细数。属邪热久羁，真阴受损。
治法：养阴清热，通淋排石。
方药：熟地15克、鳌甲30克、枸杞15克、阿胶（烊化）15克、丹皮10克、茯苓10克、川断10克、车前子10克、海金砂10克、石苇10克、白芍15克、甘草6克。
（四）临证权变
本病经中药治疗之后，有的因结石太大，或者肾盂积液太多，肾功能不能恢复，或者结石嵌顿，尿道狭窄，合并严重感染者，可行手术取石。
〔应用例案〕
赵xx，男，46岁，住院号8017。
1977年10月22日，突然发现剧烈腰痛、腹痛。1978年2月2日腹部平片发现为左侧输尿管结石，服五剂排石汤后血尿停止。2月16日又拍片，发现结石下移至输尿管入膀胱口之峡窄部，于是又在本厂治疗二月多，结石再未活动。病人1978年4月18日住我院治疗。病人时有恶心、便干，舌苔变黑，舌质偶尔发紫，加用大黄等药后，这些症状即可缓解。诊断为下焦瘀滞，改用祛瘀破气之品治疗。从7月5日开始内服三棱、莪术、丹参、红花、川牛膝、青皮、枳实、白芍、甘草等，连服十余剂后，于7月18日发现尿中排出一块结石（大1.0×0.6×0.6厘米，棕褐色，结石表面凹凸不平，呈荔枝皮状），而后痊愈出院。（节选自《中医外科心得集》）。
按：本案尿道结石较大，嵌顿于尿道三月多，改用行气活血，通淋之品而取效。可见本法只要辨证准确，用之的当是提高疗效的好措施。但对体质虚弱者宜慎用。
〔文献摘录〕
1.《中藏经》：“砂淋者，脐腹隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾如小便中下如砂石之类，有大如皂角子，或赤或白；色泽不定，……虚伤真气，邪热渐深，结聚成砂。又如水煮盐，火大水少，盐渐成石之类。”（此为砂淋症状及病因的较早记载）
2.《医学正传•卷之六》：“丹溪曰：淋虽有五，皆属于热，宜清热利小水，山栀子之类。不可发汗，汗之必便血。”又“石首鱼脑骨五对，滑石五钱，共研为细末，分作二服，煎木通汤调下，治砂淋。”
复习思考题
1.肠痈的病因病机是什么？
2.肠痈的辨证、治法、方药各是什么？
3.试述胆道感染和胆石症的常见证治？
4.急性胰腺炎的辨证要领是什么？
5.急性胰腺炎的常见证治如何？
6.胆道蛔虫病的主要症状是什么？
7.试述胆道蛔虫病的常见症治。
8.泌尿道结石的常见证治是什么？