第七章 乳病
〔自学时数〕6学时
〔面授时数〕2学时
〔目的要求〕
1.掌握乳房病在病因病机上的特点，乳房病的辨证与治疗的特点。掌握乳痈、乳癖、乳腺増生病的诊断与辨证论治，以及乳疬从肝肾论治的要点。
2.熟悉乳衄与有关病的鉴别诊断和治疗方法。
3.了解乳房和脏腑经络的关系，了解乳头破碎是引起乳痈、乳发的主要原因，了解乳痈的发病原因、乳发与乳痈的区别，了解乳痨肿块的特点并与乳房其它慢肿块相鉴别，了解乳癖、乳腺增生病与乳岩的鉴别、乳疬肿块的特点，了解不同性质的乳漏在症状和治疗上的区别。
第一节 概论
乳房病包括乳痈、乳发、乳疽、乳痨、乳房部肿瘤和其它患于乳房部的疾病。由于女子的解剖生理特点，其发病率远远高于男子，是外科临床的常见病。
中医将乳分为乳头、乳晕、乳房、乳络四部分。根据经络的循行分布，乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经。所以肝气不疏，胃经热盛，易生乳病。治疗也多从肝胃入手。
中医书籍很早就有关于乳痈的记载。约在公元317年左右葛洪《肘后备急方》中有“妳发”、“乳痈”、“妬肿”、“乳肿”等病名，用灸、敷、内服药等法治疗。特别值得提出的是用鹿角烧灰或磨汁外敷治疗乳痈，确有疗效。《刘涓子鬼遗方》对乳房病的记载有“乳痈”、“发乳”、“妬乳”、“乳结肿”以及“妇人发房”等五种，并开始用王不留行、黄芩、淡竹叶、丹参、芍药、当归、白芷等药物组成的内服、外敷方剂治疗，及“以针要脓”法排脓。
到隋代，在我国第一部有关病源、病理的巨著《诸病源候论》中，便相当清楚地分析了乳痈的病因病机，主要有“因乳汁蓄积”；“热盛乘于血、血化成脓”；“肤腠理虚，有风湿之气，乘虚客之”等等。
宋代，《卫济宝书》更认识到年龄与乳病的关系，“乳痈……四十以下，治之多癒，四十以上，十癒四五,……腐漏三年而死。”这实际上是描述了乳痈或乳岩的预后。
元初，朱丹溪对乳痈的认识已相当明确，治疗大法亦已初具规范。他对饮食、情志等多方面导致乳病的因素均已有所认识，并拟出了“疏厥阴之滞，清阳明之热”的治疗大法。
元代齐德之《外科精义》所载“吹妳方”，现在临床应用仍有良效。他说蒲公英主乳痈，煮汁饮之自消，实为经验之谈。
自明以来，中医外科有很大发展，基本形成了一套比较成熟的常规治疗大法。仅就乳痈来说，《外科正宗》论证详细，治法平正。而从认识的广度和深度来看，《外科理例》更为深刻，它不仅较早地记载了乳岩的症状、治疗以及乳癖、乳疬、乳痰等等，在探讨乳病的病因中，对精神刺激这一因素更为重视，如“久郁"、“因怒”致病等，所用方药如神效瓜蒌散，临床上确有良效。王肯堂在《外科准绳》中记载了月经与某些乳痈的关系。
清代余听鸿对乳房病的理论认识和临床实践有独特贡献。他以人体经络气血的生理功能和病理变化为基础，认识到乳病不论何种原因，其发病机理主要是气机紊乱和冲任失调。所以主张“治乳症，不出一‘气’字，定之矣。”这一论点，一直成为以后中医治疗乳房病的一项重要原则，从而使乳房病的疗效有了显著提高。
〔乳房与脏腑、经络的关系〕
乳房为“宗经之所”，“女子致命之地”。
从经脉所属来看，足阳明胃经贯乳中；足厥阴肝经，上贯膈，布协肋。因此，乳房主要与肝、胃二经关系密切。但不只此，还有足少阳胆经，下胸中，循胁里；足少阴肾经，从肾上贯肝膈入肺中；任脉循腹里，上关元，至胸中；冲脉夹脐上行，至胸中而散。脾经大络（叫做“大包”）出渊液下三寸，分布在胸胁；胃经大络（叫做“虚里”）出于左乳下。可见这些经络与乳房也均有直接的联系。所以古人称乳房为“宗经之所”。
从脏腑气血的关系来看，乳汁化生于气血，而气血来源于脾胃之谷气，所以乳味醇甘。乳汁的疏泄通利，为肝胆木气所主司。乳汁的稠厚与稀薄，与冲任二脉的关系密切。因为冲为血海，任主胞胎，气血上行则化而为乳，下行则成经信。所以妇人授乳期间，便无月经按月而至。反之，乳房病变也会影响冲任之盛衰。所以，古人说乳房为”女子致命之地”。
男子乳房属肾。中医认为，女子以血为主，男子以气为主。肾中真阳循经上达于乳，起温煦作用。如果肝气郁结，木气不疏，真阳不能上达，则可致生乳病，甚至形成癌症。
〔病因病机〕
一般说妇人多愁善感者多，肝气抑郁则外邪易侵而乳汁易积，气血易滞而痰浊易凝。所以乳房疾病的病因病机大致有：外邪侵袭，肝气郁结，胃热壅滞，冲任失调，肝肾不足，痰浊凝聚，瘀血阻络，或乳汁蓄积，化热酿脓等。
化脓性乳房疾病，多由乳头破损，感染邪毒；或嗜食厚味，脾胃积热；或肝气不疏，乳汁积滞，排泄障碍，郁久化热，热盛肉腐而成脓肿。肿瘤类乳房疾病则由情志内伤，忧怒抑郁，肝脾受损，气滞痰凝而成“乳中结核”；亦有由于先天不足或生育过多，以致肝肾亏损，冲任失调，精血不足，水不涵木，易致肝火上升，灼津为痰，痰瘀互结而成肿块。
〔乳房肿瘤的检查法〕
1.患者体位：坐正，解开上衣，将两侧乳房完全显露，以作对比。
2.望诊：望诊时要注意以下几点：①乳房体积的变化。②乳头的内缩和抬高：乳头的内缩虽为乳岩常有的征象，但亦可能是发育上的缺陷；而乳头的抬高，则是乳岩的特征。③乳房皮肤的改变：如皮肤变红，应追问病人是否在局部曾擦过刺激性外用药。患弥散型癌时皮肤亦发红，类似急性乳痈乳岩早期乳房皮肤往往已显有凹陷；如果让病人高举两臂，或用手抬高整个乳房，则凹陷部分更为明显，有时如橘皮。
3.扪诊：原则上应在月经期后作扪诊。一般未曾哺乳过的乳房，由于乳房腺体为纤维组织紧紧包住，故扪査时有均质感。哺乳后，乳房腺体从一度膨大的体积又回缩，纤维组织松弛，腺体较分散，特别在脂肪层甚薄的乳房，扪查时有如旧棉花毯感。
一般让病人正坐着进行扪诊，但遇下垂的乳房则要嘱病人平卧后再扪查。要交替地在上臂外展和内收的情况下扪查作对比。要先扪查健侧乳房，再同样地扪查患侧。扪诊时要用平坦的手指掌面轻柔扪摸；不可用手指抓捏，否则会将抓捏起的腺体组织错误地认为是乳房肿块。要先扪摸整个乳房，然后按次序扪摸乳房的四个象限：上内象限、上外象限及其伸向腋窝的角状凸出部分、下内象限和下外象限。继之，扪摸乳晕部分，并须注意是否有分泌物自乳头溢出；分泌物要作细胞学的检查。最后扪摸腋窝、锁骨下和锁骨上区域。扪摸患侧乳房时，一定要注意动作轻柔，以免引起癌细胞因挤压而扩散。
扪诊时应注意下列各点：
1.肿瘤的位置和大小：50%以上的乳岩位于乳房的上外象限，余则分布在其它象限。
2.肿瘤的硬度和表面情形。
3.肿瘤与皮肤是否已有粘连：可用两手指轻轻夹住肿瘤两侧的皮肤，再轻轻提起以确定粘连性。在乳晕部位的肿瘤，由于部分或全部乳管穿过肿瘤，即使是良性的，亦有与乳晕、乳头发生粘连的征象。
4.肿瘤与胸壁是否已有固定：应先在水平面上，再在垂直方向，检查肿瘤的推动性，然后嘱病人以手用力叉腰，作同样的检查比较后始能确定。
5.局部淋巴结的检查，检查腋窝淋巴结时，检查者自前面用左手伸入病人右侧腋窝，用右手伸入其左侧腋窝；然后嘱病人内收上臂，下臂毫不用力地放在检查者的下臂上，这样，腋窝完全松弛，可清楚地扪摸到腋窝中央以及在腋窝前壁的肿大的淋巴结。检查患者腋窝后壁的淋巴结，最好是检查者站在病人背后扪摸，锁骨上淋巴结的检查亦宜自背后进行。检查时应注意淋巴结的数目、大小、硬度及其活动性。
应该教会病人自己作扪诊检查。嘱病人平躺，将被扪诊乳房侧的手臂上举放在头后，然后用另侧平坦的手指掌面作扪诊，一个直径小于一厘米的乳房肿块，常可由病人自己扪到。如发现或疑似肿块，应立即到当地医疗单位就诊，以进一步确定肿物性质。
〔治疗〕
乳房疾病的治疗，离不开理气开郁的大法，但必须运用辨证论治的总则，针对不同的病因病机和症状特征，采取相应的治疗法则，常用治法有：
1.疏表解毒法：适用于局部肿痛，伴有恶寒发热，舌苔薄白，脉浮数等证，如乳痈初期，宜瓜蒌牛蒡汤主之。
2.清热解毒法：适用局部红肿高突，灼热疼痛，伴有壮热口渴、尿赤便秘，苔黄，脉数等，如乳痈成脓期，宜内疏黄连汤主之。
3.解郁化痰法：适用于情志不畅，肝脾两伤，痰气互结的“乳中结核”类乳房疾病，伴有胸闷不疏，乳房胀痛，舌苔白腻，脉弦滑等。宜开郁散，逍遥蒌贝散主之。
4.托里透脓法：适用于疮形平塌，漫肿不收，日久不易破溃；或溃后脓水稀薄，腐肉不易脱落者，如乳疽，宜托里消毒散或透脓散主之。
5.补益扶正法：适用于面色无华，气短乏力，食欲不振，唇舌淡红；或潮热盗汗，头晕耳鸣，舌红，脉细；或形寒肢冷，腹泻便溏，多兼疮面色淡，脓水清稀，久不敛口的局部见症。如乳岩、乳痨、乳疽等溃后。气血虚者，可用香贝养荣汤、归脾汤等，肝肾不足者，可用二仙汤、六味地黄丸等。
必要时，还应加以适当的外治法，如箍围消散法，提脓祛腐法，生肌收口法，以及手术治疗法等，每能收到良好的效果。
第二节 乳头破碎
乳头破碎是指乳头和乳晕部分发生大小不等的皲裂，所以又称乳头皲裂。《疡科心得集》名乳头风。其特点是：乳头干燥而裂伤，痛如刀刺，多发于哺乳期妇女。它是引起乳痈、乳发的重要原因之一。
〔病因病机〕
此病多由乳汁不足或乳头内陷，小儿用力吸吮而引起破损；或由于乳汁过多而流溢皮肤，以致浸淫湿烂。患者多有暴怒抑郁，肝经火邪不得疏泄；或阳明湿热蕴结，乃致经久难愈。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病易于诊断，一望可知。主要可见乳头、乳颈或延及乳晕部的皮肤干燥、皲裂。裂口中分泌物干燥后结成黄色痂皮，痒痛难忍。本病应与乳疳相鉴别。
乳疳多生于非哺乳期妇女，乳头和乳晕部长期糜烂，无痛，经年不愈，晚期可见乳头内陷，或腐烂半截，如破莲蓬样，局部坚硬，皮色紫暗，苦楚难忍。虽名乳疳，实系乳岩的一种类型。
（二）论治要点
本病为乳病中之小疡，治疗多以外治法为重点，以润肤生肌之药多能收效。
（三）常见证治
1.郁火证：
主证：乳头破裂，干燥或揩之出血，伴有烦躁焦急，痛痒难忍。证属肝郁化火。
治法：疏肝清热。
方药：丹栀逍遥散加减。
乳汁郁积不畅者，加漏芦、通草、瓜蒌皮；出血多者，加藕节炭、仙鹤草。
2.湿热证：
主证：乳头皲裂，局部糜烂流津，表面结黄痂，哺乳时痛痒难忍。乳头属肝，糜烂结黄痂乃湿热之征。
治法：清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤加减。
湿盛者，加苍术、黄柏、生苡仁。
（四）外治法
此为乳头破裂的主要治疗措施。一般轻者，均能以外治法治愈。
1.白芷末，以乳汁燉熟调敷。
2.青黛膏外敷患处，或者用青吹口散油膏外涂患处。
（五）临证权变
乳头破碎虽为小疡，但住往是乳痈的诱因，所以临证时如见到乳头破碎，乳房结块，排乳不畅，则应防继发乳痈；如果乳房结块，红肿热痛，恶寒发热者，则已成乳痈。治当用芍药瓜蒌甘草汤。
〔调护〕
用玻璃罩橡皮乳头放置乳头上哺乳，可减轻疼痛，防止发生乳痈；患侧乳房亦可暂不哺乳，但要定期排尽乳汁，待乳头破碎愈合后再行哺乳。
〔应用例案〕
乔××，女，40岁。1977年3月10日初诊：右乳头破裂已月余，哺乳时疼痛剧烈。检查：右乳头、乳颈破裂数处，揩之出血，但局部流水不多。诊为乳头破碎。内治以疏肝开郁，清肝旺之热，方用逍遥散加龙胆草9克，地骨皮12克。外用青黛散油调，敷于患处。服十五剂而愈。（节选自《张八卦外科新编》)
〔简便验方〕
1.蛋黄油
制用法：鸡蛋数枚煮熟，去壳和蛋白，取蛋黄，将蛋黄文火熬油，外涂患处，日二、三次。在涂油期内，尽量减少哺乳次数。
2.硼砂2.4克 甘油120毫升。
制用法：硼砂研末和甘油调匀，敷患处。
〔文献摘录〕
《疡科心得集•卷中》：“乳头风、乳头干燥而裂，痛如刀刺，或揩之出血，或流粘水，或结黄痂。此由暴怒抑郁，肝经火邪不能施泄所致。内服加味逍遥散；外以白芷末，乳汁顿熟调敷。”
第三节 乳痈
乳痈是乳房部的急性化脓性疾患，是外科常见疾病之一。本病特点是，起病急，痛苦大，容易形成“传囊乳痈”。有内吹乳痈、外吹乳痈和非哺乳期乳痈之分。在怀孕期发生的乳痈称为“内吹乳痈”，在哺乳期发生的乳痈称为“外吹乳痈”；不论男女老少凡与哺乳无关而发生的乳痛称为“非哺乳期乳痈”。临床上以外吹乳痈为多见，初产妇女发病率最高。
〔病因病机〕
外吹乳痈的病因大多是因为乳头畸形，乳头破伤，哺乳时乳头被咬伤等原因，使乳汁积滞于乳络，感受毒邪所致。排乳不畅，乳汁积滞，是感受毒邪的重要条件。而乳汁所以排泄不畅，多由于情志不畅，肝气不疏，气血郁滞之故。因乳头属足厥阴肝经，所以情志因素对其影响较大、朱丹溪曾指出：“窍不得通，而汁不得出”，失此不治则成乳痈。再者，由于乳房属足阳明胃经，过食肥甘，胃热薰蒸，湿热浊气壅结乳房，亦可成痈。
内吹乳痈由胎气旺盛而上冲，结于阳明之络，以致结肿而成。
非哺乳期乳痈多由女子干奶假吸而诱发。男子可由胃火炽盛，结于乳房而生。初生小儿患此，多由胎热蕴结，加之挤伤染毒而成。
总之，本病多由肝经之气，阳明之热，互相郁结，使经络阻塞，气血运行失常所致。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
根据本病临床特点可分为初期、成脓，溃后三个阶段。在辨证上要注意：1.初期当辨患处色白，寒热不甚者多气郁、血瘀、络阻；患处色红者多为胃热。2.中期验脓成与否是关键。3.溃后久不收口者多气血不足；肿痛不消，发热不退者，则将成“传囊乳痈”。
（二）论治要点
乳痈早期治疗，以通乳疏壅为要，成脓时以清热解毒透脓为主。溃后生肌迟缓，以扶助胃气为主。以期达到郁者早散，成脓者早溃早敛，缩短疗程，减少痛苦。
（三）常见证治
1.初期：乳房部疼痛，发烧肿胀，结块或无块，皮色或白或红，触痛拒按，全身可伴有发热恶寒，头痛口渴、烦躁、或便秘，或乳汁不通，舌苔黄或腻，脉弦数。证属肝郁胃热，毒壅热盛。
治法：通乳散结为主，活血行气，清热解毒为辅。
方药：芍药瓜蒌甘草汤或瓜蒌牛蒡汤。
若恶心者，芍药瓜蒌甘草汤去乳香、没药、加半夏、竹茹，生姜；偏气郁者，加金铃子、合欢花；若发热恶寒重者，用瓜蒌牛蒡汤加减。经治疗后，如果能在二、三日内寒热皆退、肿消痛减，多可消散于无形。但必须注意发病的时间，如已发热四、五日，虽然皮色不变，亦多难于消散，多为将已成脓，而脓腔较深的缘故。
2.成脓期：身热不退，或者热退不尽。口干口渴；烦躁不安，有的引起同侧或对侧腋下臖核，肿块扩大，红肿跳痛，约十天左右局部渐渐波动，按之应指，是已到脓熟阶段，舌苔黄，脉滑数，证属热盛成脓。
治法：透脓解毒。
方药：透脓散加赤芍、金银花、蒲公英。
若热毒太盛，高热持续十余日而不退，甚忽有烦躁，神志恍惚者，上方加生石膏、败酱草；气血不足，不能托毒成脓者，透脓散加党参，重用当归、生黄芪。
3.收口期：乳痈肿块已破，出脓后肿消痛减，逐渐向愈。证属邪去正复，无须内治。
如果有脓液长期外溢，久久不尽，愈合迟缓，以致神疲体倦，纳减食少，舌淡，脉弱者，证属气血不足，余毒未尽。治宜补益气血，兼清余毒。方用四妙汤加减，或八珍汤加减。亦有流脓不畅，疼痛不减，身热不退，接连患发数处，致成传囊之变。此多为外吹乳痈，产后时间不长，患者乳汁多，排脓不畅之故。病程较长，治疗当以清热解毒，活血理气为主，辅以清补。方用赤芍30克、甘草10克、金银花24克、连翘15克、当归12克、生黄芪15克、青皮10克、橘叶10克。水煎服。
以上所述，均以外吹乳痈为主。内吹乳痈治法，大致相同，但忌用破血破气之品，减去赤芍、青皮及通乳之药，以免伤胎。加用黄芩、砂仁，苧麻根等，或选用橘叶散。非哺乳期乳痈一般比较易溃易敛，治疗时在上述治法中去掉通乳之品。
（四）外治法
1.初期：以太乙膏外敷，效果甚好，病较轻者，仅此即可收效。或金黄散、玉露散用水或鲜菊花汁或鲜蒲公英汁调敷患处；或用50％芒硝溶液湿敷，每日3〜4次。
2.成脓期：仍宜敷太乙膏，如果已有波动，也不宜过早切开，以免造成乳漏。如果皮薄熟透者，可予切开排脓或火针排脓，切口宜小，并且要注意切口方向，一般在乳房部应为放射状切口。如果系深部脓肿，可用局部穿刺抽脓法①，或采用西医的乳房下缘弓形切口②。乳晕部位一般不应切开，如果非切开排脓不可者，可沿乳晕边缘作弧形切口。待脓出后，疮口内插入提脓祛腐药捻。
3.收口期：先宜用九一丹提脓，脓净后外敷生肌散、生肌象皮膏等即可治愈。
（五）临证权变
乳痈经治疗后，常有局部肿块，不红不热，经久不消，微痛，舌苔薄白，脉弦缓。或由凉药太过所致（包括内服外用），或由肝气郁结所致。治宜疏肝理气，温阳消肿。方用四逆散加鹿角、肉桂、桃仁、红花。温则血行，络脉通畅，肿硬消散（中医研究院施汉章方）。乳痈后期又有因切口不当，或因腐溃乳管而致脓水、乳汁淋漓不断，日久不愈，此为乳漏。治法参见第九节。
注①穿刺抽脓操作方法：
根据脓腔的深浅，选择较粗的针头，局部皮肤常规消毒，局麻后，在脓腔的上方垂直或斜行（浅脓腔或乳晕部）刺入，得脓为度，而后抽脓。穿刺后按压针眼片刻，外敷太乙膏。根据需要可每日穿刺1次，或隔日1次。
注②乳房下缘弓形切口，适用于乳房深部较大脓肿或乳房后脓肿，可在乳房下缘作弓形切口。弓形切口不宜太小，乳房与胸大肌分离后，上翻乳房，切开脓腔。此种切口，引流通畅，乳管的损伤较少，瘢痕不显。
〔调护〕
1.初期应忍痛按摩局部，或用木梳梳之，或用温热毛巾敷之，并令患者多饮汤水，尽快使乳汁通畅，淤乳消散。
2.在未成脓时及破溃后，均宜应用吸奶器充分吸出奶汁，或令成人吸出，或可自行挤去。用胸罩或三角巾托起乳房，以减少其活动和疼痛。
〔应用例案〕
案一：张XX，女，28岁。
1981年6月12日初诊，乳房部肿块疼痛三天。初觉似感冒，发热，乳房胀痛，第二天于两乳上方可触及肿块，因发热，已不哺乳，故憋胀疼痛更甚，查得两乳上方均有4×3厘米大小硬结，苔黄白相间，脉弦细。证属肝郁胃热，乳痈初起。拟清热解毒，活血解郁通乳为治。
处方：赤芍30克、甘草10克、公英30克、银花30克、王不留行10克、路路通10克、橘叶10克。三剂水煎服。
6月16日二诊：上方服后乳房肿块已消，无压痛，苔微黄，脉弦。上方减量继服二剂以巩固。（节选自《乳房病》）
按： 乳汁淤结是乳痈的重要原因，所以乳痈初起、通乳活络是治疗的主要措施，乳汁通畅，则热易退，肿易消，乳痈多能消散。此为芍药瓜蒌甘草汤取效的关键。
案二：雷XX，女，25岁。
现病史：1980年2月初左乳外上象限生一小硬结，肿痛，寒热并作，经用西药治疗，未能控制。于2月22日切开排脓，但引流欠畅。又于3月初，乳痈传囊，至外下象限红肿疼痛，由于二次切开排脓，损伤了输乳管，切口内有乳汁排出，故拖延至今未愈。
1980年4月11日初诊：患处伤口虽小，但四周红肿，坚硬，疼痛，仍有继续传囊之虞，舌质红，苔白，脉弦数。证属肝胃郁热为主，正气已见虚象。治宜清解补托并施，方用芍药瓜蒌甘草汤合四妙汤加减。处方：赤芍30克、甘草10克、蒲公英30克、金银花30克、当归15克、黄芪30克、王不留行10克、路路通10克、水煎服。
外用太乙膏掺九一丹外敷。
服三剂后，伤口中再未见乳汁排出，四周之肿块已软，时感刺痛，苔白，脉细。效不更方，原方继服三剂，伤口愈合。因乳汁太少，上方减少清热解毒之品，加虾米30克，水煎服。前后共服九剂药，病遂痊愈。
按 ：此例系乳痈传囊，乳漏之较轻者，由于清解补托之法初中病机，药证相投，所以缠绵两月之疾，数剂而瘳。（节选自《中医外科心得集》）
〔文献摘录〕
1.《备急千金要方•卷二十二》："发乳，若热，手不可得近者，先内服王不留行散，外摩发背膏……候手按之，随手即起者，疮熟也，须针之，针法要得著脓，以意消息。”（发乳似为乳痈。《肘后方》之“妒乳”，亦似为乳痈）
2.《外科理例•卷四》乳痈“肿焮痛甚者，清肝消毒。焮痛发寒热者，发散表邪。未成脓者，疏肝行气。不作脓或不溃，托里为主。
3.《外科大成•卷二胸部》：“孕妇为内吹，胎气旺也。有儿食乳为外吹，由肝气滞也。如乳痛发热，作渴夜甚，左关脉洪数者，热入血室也。宜小柴胡汤加当归、芍药、胆草、栀子、青皮。”
4.《疡科心得集•卷中》：乳痈“凡初期即当发表散邪，疏肝清胃，速下乳汁，导其壅塞，则自消散。若不散成脓，宜用托里；若溃后肌肉不生，脓水清稀，宜补脾胃；若脓出反痛，恶寒发热，宜调营卫。……男子乳疖与女子不同，男子乳头属肝，乳房属肾，以肝虚血燥，肾虚精怯，故结肿痛，治当以六味地黄汤加归、芍、青皮主之。”（治法颇精，又指出男女有别，皆可参考）
第四节 乳发
乳发是发生在乳房部肌肉之间，容易腐烂坏死的急性化脓性疾患，亦称“湿火乳痈”，临床较少见。其特点是，病变范围较乳痈大，焮红漫肿，迅速腐烂，甚至可致热毒内攻。
〔病因病机〕
火毒外侵，以及肝胃二经湿热蕴结，使乳房气血失调，迅速化腐成脓而成本病。乳痈火毒炽盛者亦可并发本病。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
乳房肿胀明显，溃后脓腐亦多，是湿邪蕴积；发病迅猛，皮肉腐烂成片，乃火性猛烈之故。
（二）论治要点
本病来势虽凶，但治疗只要及时泻火解毒，渗利湿热，一般不会危及生命。在成脓后，如有个别正气不足，腐肉不脱者，可以用托里消毒散扶正化毒，能缩短病程。
（三）常见证治
初期：乳房部皮肤迅速焮红漫肿，疼痛剧烈，毛孔深陷，患侧腋窝淋巴结肿痛，全身伴有形寒壮热，骨节酸楚，不思纳食，大便秘结，小便黄赤，苔黄脉弦数。证属湿火之毒蕴结肝胃二经。
治法：泻火解毒，佐以利湿。
方药：龙胆泻肝汤加减。
便秘加生大黄；高热口渴加生石膏、知母。
成脓：2~3天后皮肤湿烂，随即发黑溃腐，发生严重坏死，疼痛加重，壮热口渴，舌苔黄腻，脉来弦数。证属湿火毒盛，腐肉成脓。
治法：泻火解毒，佐以透托。
方药：龙胆泻肝汤加穿山甲、皂角刺。
若正气不足者，加黄芪、当归。
溃后：只要治疗适当，腐脱新生，热退肿消，大约一月左右可以逐渐愈合。
治法：补益气血。
方药：四妙汤或八珍汤加减。
（四）外治法 可参照乳痈的处理方法。
（五）临证权变
本病毒邪鸱张，正虚不胜防御者，毒邪内攻，则见高热神昏，舌苔黄，脉数等，为火毒攻心之证。治宜清热解毒，凉血开窍。方用犀角地黄汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸等。本病后期也有损伤乳络，转成乳漏，迟迟不宜收口者，治法宜参照本章第九节乳漏。
〔应用例案〕
刘XX，女，35岁。1977年2月1日初诊。两天前左乳房内侧焮红，漫肿疼痛。至第三日皮肤开始湿烂，第四日局部肌肉已焦黑腐溃，全身伴有恶寒发热，头痛欲呕。治以解表清热，行瘀活血。方用疔毒复生汤（乳香、没药、皂角刺、梔子、木通、牛蒡子、大黄、天花粉、牡蛎、银花、连翘、地骨皮）加荆芥、防风各9克、黄连3克，三剂后全身症状已退，腐肉与正常皮肉分界明显。又以乳香黄芪散（当归、川芎、白芍、党参、黄芪、陈皮、乳香、没药、米壳、熟大黄、甘草）加银花、连翘各12克，四剂，以退其腐肉。后以托里消毒散加减温补托毒佐清余热，服五剂收功。外治，初用五宝丹，后用珍珠散，贴薄型太乙膏。
按 ：乳发来势凶猛，但由于治疗基本恰当，所以逐步向愈。初起治法中如能加用利湿之品，如车前子、泽泻等加强原方木通的作用，则可能对患处湿烂控制更为及时，更能缩短疗程。（节选自《张八卦外科新编》）
〔文献摘录〕
1.《外科大成•卷二胸部》“发为乳房焮赤俱肿，势大如痈，未成形者消之，已成形者托之，内有脓者针之，以免遍溃；诸囊为害，防损囊膈，致难收敛。”（指明本病特征，早期治疗的重要）
2.《疡科心得集•卷中》：“又有湿火挟肝阳逆络，或时疫，或伏邪聚结而成者。……内服疏肝清湿热之剂以收功，此湿火乳痈也”。（对病因的认识较全面，其治疗大法可用）
第五节 乳痨
乳痨是乳房部一种特殊的慢性化脓性疾病，因其后期常有虚痨表现，故名乳痨。又因其溃后脓液稀薄如痰，又名乳痰。本病的特点是：病程长，乳房内结块如梅李，边界不清，皮肉相连，溃后脓液稀薄，挟有败絮样物。本病多发于20～40岁的已婚妇女，发病率低，约占乳房疾病的1％。
〔病因病机〕
多由素体虚弱，肺肾阴虚，又兼有肝郁气滞，脾失健运。阴虚则火旺，脾虚则痰湿内生，郁气、邪火、痰浊互相凝聚，结于乳络，日久蕴酿而成本病。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
早期触诊是关键：乳房内有结节性肿块，触痛不明显，边界不清，皮肉粘连。溃后脓液稀薄，夹杂败絮，疮口潜行，望而可知。早期应与乳癖、乳岩鉴别。
乳癖：多发于乳房外上方，单发性卵圆形的肿块，表面光滑，质地坚实，推之滑动，无痛无热，也不破溃。
乳岩：多发于40岁以上妇女，乳内肿物坚硬，高低不平，移动性差或固定不动，或乳头有血性分泌物溢出。以后则乳头内缩或抬高，皮肤如橘皮，后则溃破如岩穴。
（二）论治要点
本病早期治疗重在化痰解郁散结，故以逍遥蒌贝散为主方。晚期治疗必须照顾胃气，培补气血，因脾胃乃后天之本，胃气一绝则土不生金，疮痨难痊。
（三）常见证治
初期：乳中一个或数个结块，大小不等，边界不清，推之可动，硬而不坚，不痛或微痛，皮色不变，逐渐长大与皮肤粘连，兼有情怀抑郁，胸胁痞闷，舌苔薄白，脉象弦滑，证属肝郁痰凝。或兼有咳嗽颧红，五心烦热，盗汗骨楚，舌红，脉细等，证属阴虚痰凝。
治法：疏肝理气，化痰散结。
方药：逍遥蒌贝散加减。
有阴虚盗汗者，加玄参、麦冬、银柴胡、五味子；局部红肿者，加蒲公英、猫爪草。
成脓期：经数月之后，结块增大，皮色不红或微红，压痛或隐隐作痛，或有寒热兼作，肿块变软，形成脓肿。有的病变蔓延到乳腺管，则可由乳头溢出脓和血，尚有肿痛延及胸胁腋下。舌苔白或黄，脉数。证属郁久化热，腐肉成脓。
治法：托里透脓。
方药：透脓散加味。
热甚、脉数者，加蒲公英、黄芩、百部；气虚者，加党参。
溃后，脓水清稀，夹有豆腐渣样物质，腐肉不能迅速脱落，肉芽苍白水肿，形成一个或数个溃疡，疮口潜行，周围皮色紫暗，或者形成窦道，很难收口。或伴午后烦热，干咳颧红，舌红少苔，脉细数，为阴虚火旺之证。或有脓水淋漓，体倦神疲，消瘦纳呆，舌淡苔薄，脉弱等气血不足证。
治法：阴虚火旺者，宜养阴清热。
方药：六味地黄汤加味。
一般加青蒿、鳖甲、丹参、黄芩、百部。若气血不足证，治宜补益气血，方用香贝养荣汤。
本病病程漫长，轻重不一，不论已溃未溃，均可兼服小金丹或芩部丹。
（四）外治法
1.初期：用回阳玉龙膏或阳和解凝膏摻桂麝散外敷，一日一换。
2.成脓：波动明显宜切开排脓，或火针排脓。
3.溃后：腐肉未脱者，用提脓祛腐法，掺五五丹，红油膏盖贴，每日换药二次。待腐脱脓净时改掺生肌散，红油膏盖贴，每日换药一次。形成漏管者，按乳漏治疗。
（五）临证权变
本病缠绵难愈，溃后久不收口，多成乳漏，治疗方法参见本章第九节。另外本病初起偶有乳内结块，经久不消，四肢不温，脉迟舌淡者，系阳虚痰凝，可用阳和汤治疗。但一旦化热成脓者，则宜去姜、桂等温热之品。
〔调护〕
注意膳食的营养，忌恼怒抑郁。
〔应用例案〕
王XX，女，30岁。
1978年4月21日初诊：病已多年，左乳房内有多个结核，质硬而颇光滑，周围有粘连倾向，有二处破溃疤痕，疼痛。1977年经省XX医穿病理检查诊为“增质性结核”。全身伴有疲倦无力，食欲不振，月经前双侧乳房皆憋胀难受，苔薄白，脉弦细滑。证属肝郁痰凝，治宜理气解郁，化痰软坚，方用逍遥蒌贝散加减。处方：当归12克、赤芍10克、柴胡10克、茯苓10克、焦白术10克、香附10克、木香10克、瓜蒌10克、贝母10克、生牡蛎15克、神曲10克、甘草6克。水煎服。
5月15日二诊：上方服十二剂，乳房结核疼痛消失，质软，精神好转。又上方加百部10克、猫爪草10克、鳖甲30克，水煎服。
1978年8月8日三诊：上方服十五剂后，乳房肿块基本消失，无压痛，但在月经前双乳仍有憋胀感，腰困，月经后延，四五十天一行。治以逍遥散加龟板、赤芍、丹参、川断、桑寄生等调理善后，乳房结核随之治愈。（节选自《中医外科心得集》）
按：本例由于辨准了肝郁痰凝的基本证候，所以数月内坚持以逍遥散加减治疗，初合蒌贝散化痰散结，再加百部、猫爪草清热化痰，后合养阴益肾以善后。终于使肿块消散而愈。
〔文献摘录〕
1.《外科理例•卷四》：妇乳内肿一块如鸡子大，劳则作痛，久而不消，服托里药不应，此乳痨症也。肝经血少所致，先与神效瓜蒌散四剂，再服八珍汤倍加香附、夏枯草、蒲公英。”（此为乳痨最早的记载）。
2.徐灵胎批《外科正宗•卷之三》：“忱思过度，久郁成痨，左乳结核如桃。（徐曰，此名乳核)半年，似痛非痛，咳嗽生痰，身发潮热，诊之脉微数而无力。”（对病因与全身症状论述明晰）
3.《外科大成•卷二胸部》“初起宜……蒌贝散消之；已成者用瓜蒌散调之，兼八珍汤加姜炒香附、夏枯草、蒲公英补之；已成者，必见阴虚等证，兼用六味地黄丸料，以培其本。”
4.《医宗金鉴•外科心法胸乳部》：“乳痨……初结肿时，气实者，宜服蒌贝散，及神效瓜蒌散；气虚者，逍遥散，及归脾汤合而用之。阴虚之证已见，宜服六味地黄汤，以培其本。”
第六节 乳癖
乳房部位出现形如丸卵的硬结肿块，称为乳癖，是乳房部常见的良性肿瘤之一。由于本病自觉症状不明显，肿块不易被发现，故名乳癖，如《医宗必读》所说，“癖者，僻也，内结于隐僻，外不可见也。”其特点是：乳中结核，形如丸卵，表面光滑，推之移动，一般多为单发。
乳癖好发于20~25岁的青年妇女，而在月经未来潮或已经绝经的妇女中很少发生。其发病率约占乳房肿块10%。本病一般增长缓慢，但是如果近期内肿物迅速増大，与周围组织粘连，则有恶变为癌的可能。
〔病因病机〕
本病多由情志过激，肝脾两伤，冲任失调，以致气郁、痰浊、瘀血凝聚于乳房之中，互为因果，渐成肿块。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
乳房扪诊是诊断本病的主要根据，肿物硬韧，指下滑动者多为本病。如果肿物突然增大，则应防变为乳岩。
（二）论治要点
有块多是痰，故本病治疗以化痰散结为要点，配合活血化瘀，对消散痰瘀互结者能加强疗效。
（三）常见证治
主证：本病一般多为单发，也可见一乳多发或两乳多发者，好发部位为乳房的外上象限，其次为内上象限，而内下象限则很少见。其形卵圆，有如樱桃或鸡卵，表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与皮肤和周围组织没有粘连，很容易在乳房内被推动，可有滑动感。肿物一般生长缓慢，但在妊娠期个别可迅速增大。患者多无痛苦，而且皮色正常，经久不溃。部分病例经前有轻度胀痛。全身症状一般不明显，或可伴心烦易怒，胸闷气憋，常喜叹息，失眠多梦，舌苔薄白，脉多弦细。证属肝郁痰凝，痰瘀互结。
治法：理气化痰，活血散结。
方药：开郁散加桃仁、红花、枳壳、山慈菇。
若患者发展至绝经期，肿物增大，兼有经期不准，腰酸、腿困者，证为冲任失调，方用二仙汤合消遥散加减。
（四）临证权变
本病消散较难，又有一定的岩变可能，治疗中除内服药外，还可配合外用的温阳活血、化痰软坚的阳和解凝膏加黑退消贴敷，七天换一次。如果治疗1~3个月效果不显著者，可行手术切除，以防恶变。本病切除后一般不复发，但在其它部位仍可发生，应根据病情调理。
〔应用例案〕
戴XX，女，23岁。左乳上方结一肿块，已有四月，先如黄豆大，今已大如栗子（3×3厘米），皮色不变，边缘光滑，推之活动，压之微痛，此属痰结于阳明之络。
1.广郁金90克、炙姜蚕90克、山慈菇90克、制半夏90克、制南星90克，青皮90克、制川乌60克、川贝90克、大贝90克。共为细末，开水调服3克，一日3次，饭后服。
2.山慈菇10克、生半夏10克、大贝10克、生南星10克、姜蚕10克、生川乌10克、白芷10克、细辛10克、生草乌10克、白蔹10克、樟脑10克。共为细末，用陈酒、鸡蛋白调敷患处，一日1换。
內外并治一个半月，核子已见缩小。后又连治三月，左乳房之肿块已消失，压之亦不痛，停用外敷药，再以内服药巩固疗效。
按：本案用疏肝解郁、化痰散结之剂内服外敷，对气滞痰凝之证，有针对病情、直达病所之效。方中川乌与贝母、半夏虽是相反之药，据作者临床观察，多年应用未发现不良反应。（节选自《许履和外科医案医话集》）
〔文献摘录〕
1.《医宗金鉴•外科心法•卷六十六》乳中结核，“形势虽小，不可轻忽，若耽延日久不消，轻成乳痨，重成乳岩。初起气实者，宜服清肝解郁汤，气虚宜服香贝养荣汤，若郁结伤脾，食少不寐者，服归脾汤。”
2.《外科真诠》：“乳癖……年少气盛，患一二载者，……可消散；若年老气衰，患经数载者不治，宜节饮食，息恼怒，庶免乳岩之变。”（指出岩变的可能和预防措施，颇可贵）
第七节 乳腺增生病
乳腺增生病是乳房部一种非炎性疾病，其特点是：乳房肿块，可活动，经前肿痛加重，经后减轻，或随喜怒而消长。好发于30〜40岁妇女，是外科常见病。
本病是现代医学病名，属于袓国医学“乳癖”范围。为了不致于使两种病互相混淆，特分开论述。
〔病因病机〕
由于乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，忧郁伤肝，思虑伤脾，痰湿不化，乳络阻滞，气郁血瘀，致使乳内结核。本病多有“其核随喜怒为消长”的特点，所以肝郁痰凝是本病的主要病机。部分患者的发病与青春期、绝经期、月经期以及生育流产等有一定关系，所以亦有兼因冲任失调的因素。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
第一，扪诊是诊断本病的要领：双侧乳房内可触得大小不一的肿块，与周围组织分界不清，不与皮肤粘连。其肿块有如下数种类型。
片块型：肿物为厚薄不等的片块状，数目不一，呈长圆型或不规则形，质地中等，或软而有韧性，活动，不粘连，边界不清，表面光滑或呈颗粒状。若表面明显不平，软硬不一，称之为结节状片块。
结节型：呈结节状，形状不规则，中等硬度，活动，表面光滑或不平，边界清楚或比较清楚，大小多在0.3〜0.5厘米。小者为“砂粒”型。
混合型：同一乳房内有片块、结节、条索、砂粒等两种以上的肿块者。
弥漫型：肿块分布的范围超过三个象限以上，或分散于整个乳房内称为弥漫型。若肿块分布广泛，形态多样称为混合弥漫型。
临床上以片块型多见，结节型较少，结节型在治疗上也比较难以消散。
其次，辨准证型，乳部结块兼有情志郁闷，心烦易怒者属肝郁痰凝；兼有月经紊乱，腰酸无力者，为冲任失调。
第三，本病应与乳癖鉴别。乳癖多发于青年妇女，肿块为卵圆形，边界清楚，光滑，活动，多发生于单侧乳房，一般无胀痛感觉。
（二）论治要点
本病的治疗以解郁、化痰、散结为要点，而逍遥散是调肝脾、解抑郁的效方，所以不论治疗本病的何种证候都宜用之。
（三）常见证治
根据临床特点，可分如下二种论治。
1.肝郁痰凝：多见于中年妇女，在行经期发觉乳房部胀痛，在一侧或两侧乳房内发生多个大小不一、圆形或椭圆形质韧的结块，与周围组织分界不甚清楚，但推之可移动。月经过后症状减轻。往往伴有情志郁闷，心烦易怒，症状随喜怒而消长的特点。苔薄白，脉沉缓或细涩。证属肝郁痰凝，乳络阻滞。
治法：疏肝解郁，化痰消结。
方药：逍遥蒌贝散。
如果患者胸胁满闷，舌胖，苔白水津，脉象弦滑者，则多偏寒，为肝郁气滞，痰湿凝结，宜上方加桂枝、干姜以温化痰湿。
2.冲任失调：多见于绝经期妇女，月经紊乱，或绝经、闭经，心烦易怒，腰酸无力，患乳往往有多个囊性肿块，有时从乳头可流出少量褐色和红色分泌物。乳胀，胁腹疼痛，经期加重，舌淡苔薄白，脉沉细弱。证属肝郁痰凝，冲任失调。
治法：调理冲任，开郁化痰。
方药：当归10克、白芍12克、柴胡10克、郁金10克、瓜蒌12克、贝母10克、山慈菇10克、仙茅10克、仙灵脾10克、蒲公英15克、鹿角霜10克。水煎服。
若乳头溢出血液者，加丹皮、旱莲草。
（四）临证权变
冲任失调证中部份患者有乳窍溢出褐色液体的，如果久治不愈，而结块忽然增大者，当防恶变为乳岩。
〔调护〕
为了缓解乳房胀痛，可用胸罩托起乳房，或者按摩胸椎区。
〔应用例案〕
黄XX，女，32岁，农民。
1978年4月12日，初诊：1977年4月份发现右乳内生一肿块，劳累后增大，不久左侧乳房内亦起一肿块，有随月经而消长的现象，经期恶心，头晕，乳房胀痛。肿块一年来渐渐增大。经XX县医院及我院门诊。诊为乳腺增生病，建议手术治疗。因患者需回家准备，要求先服中药治疗。
查体：形体消瘦，左侧乳房外上象限，有4×5厘米大小、不规则可活动的肿块，右侧乳房外上象限有3×4厘米活动性肿块。质韧，隐痛，胸胁胀闷，食欲不振，苔薄白，脉弦细。此乃肝郁痰凝之证。治宜疏肝理气，化痰散结。方用逍遥蒌贝散加减。处方：当归10克、白芍15克、柴胡10克、郁金10克、白术10克、香附10克、瓜蒌15克，贝母10克、生牡蛎15克、鳖甲12克、赤芍10克、红花6克、陈皮10克。水煎服。
服上药五剂后，左侧肿块基本消失，只剩枣核大小，右侧乳房肿块缩小为2×3厘米，质软，时有微痛，胸背部时而不舒。上方继服20剂，患者诸症消失而全愈。
1980年4月随访：乳癖未再复发。
按：本例患者，形体消瘦，脉弦细，有阴液不足的体质，故于逍遥蒌贝散原方中加鳖甲、赤芍、红花，加强了养阴、活血、散结的作用，故收效迅捷。（节选自《中医外科心得集》)
〔文献摘录〕
《疡科心得集·卷中》：乳癖“良由肝气不舒，郁结而成……治法不必治胃，治肝而肿自消矣。逍遥散去姜薄加瓜蒌、半夏、陈皮、人参主之。方中瓜蒌、半夏专治胸中积痰，去肿尤易消也。”（此经验之谈，屡试不爽）
第八节 乳疬
乳疬又称“妳疬”，首见于《疮疡经验全书》，本病是发生在乳晕部的良性肿块，是一种乳房异常发育症。其特点是乳晕中央有扁圆形肿块。临床上有二种类型：儿童乳房异常发育，多见于10岁左右的男、女儿童，发病经过数月，可以自行消散；男性乳房异常发育，多见于中老年男子，久则引起乳房肥大。
〔病因病机〕
多由于体质素虚，肝郁气滞，痰浊凝结乳晕而成，或与冲任不调有关。若男子多由于肝虚血燥，肾虚精亏而致。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病辨证主要以年令为关键。青少年发育期患本病，多数能经数月不治自消，而男性中老年患者患本病则多为冲任不调。
（二）论治要点
本病主要由冲任失调而致，所以治疗的重点在于调理冲任。而调理冲任以仙茅、仙灵脾、鹿角霜等温补督肾之药为主药，唯适用于肾阳有虚象者。通过临床观察王不留行、蒲公英等凉性药品亦有一定的调理冲任作用。又因有块多有痰，所以配用化痰散结之品，也属必要。
（三）常见证治
主证：初起在乳晕中央生一肿块，如杏核大小，呈扁圆形，质地微硬，疼痛轻微，磨擦触碰则痛，皮色如常，稍可活动。多数为两侧均生，但亦有单发于一乳者。发病经过数月可以自行消散，一般均不成脓溃破。男性患者，可有发音较高，缺少胡须等特征。肝脏损害严重的人，易生本病。证属冲任失调，痰凝气滞。
治法：以调理冲任，理气化痰，和营散结为主。
方药：逍遥散合二仙汤加减。
无明显热象者，去知母、黄柏、薄荷，加鹿角霜；肿块质硬韧者，加炮甲珠。或用散结灵，每服四片，每日二次，温水送下。或用鹿角片3克，一天分两次吞服。
（四）临证权变
本病患者一般乳房肿大而无明显疼痛，如有疼痛者，多为兼有热邪的表现，治疗时加蒲公英、王不留行等。如果患者素有肝大、肝功能失常者，须同时治疗。
〔应用例案〕
王××，男，53岁。1982年3月12日初诊：左侧乳房肿大憋胀2月余。查得左侧以乳头为中心可触及6.0×6.0×3.9厘米之囊性肿物，轻度压痛。舌红苔黄，脉略数。证属冲任不调，痰气凝结。治以调理冲任，理气化痰。处方：仙茅10克、仙灵脾10克、玄参15克、知母10克、当归12克、白芍15克、蒲公英30克、川楝子10克、香附10克、青皮10克、白芥子10克，水煎服。连续三诊，共服药18剂，诸证遂平。
按：本患者乳病触痛，舌红苔黄，脉略数是兼有热象的表现，所以在调理冲任、理气化痰药中，加用玄参、知母、蒲公英清解邪热，病遂渐愈。（节选自《乳房病》）
〔文献摘录〕
1.《医学入门•卷六》：“盖由怒火房欲过度，以致肝虚血燥，肾虚精怯，不得上行，痰痕凝滞，亦能结核，”（此约指男子乳房发育症）
2.《外科秘录》“男子乳房忽然壅肿如妇人之状”。（是男子乳疬特征的描述）
第九节 乳漏
发生于乳房部的漏，称为乳漏，是一种乳房部化脓性疾患的后遗症。其特点是：疮口脓水淋漓，久不收口而成管道。一般多发生于乳晕部和乳房部，因此可分为二类。乳晕部乳漏常见于未婚妇女，病程较长；乳房部乳漏多见，预后较好。
〔病因病机〕
乳房部漏管，多因产后体虚，乳痈、乳发等失治，脓毒旁窜，伤及乳络；或切开不当，损伤乳络，脓液、乳汁从疮口溢出而成；或因乳痨溃后，身体虚弱，日久不愈所致。乳晕部乳漏多因脂瘤或脓肿溃后久不愈合而成。乳晕为乳络聚会之所，此处生痈，最易伤及乳络而成漏。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
乳房部漏，主要以望诊辨性质，疮口凹陷、周围皮色紫暗，脓液中有败絮者为乳痨漏管，多属虚而难愈。
乳晕部漏的诊断还应用球头银丝探清楚漏管走向，才便于治疗。
（二）论治要点
治疗乳漏补养气血固然重要，但根治的关键在于外治。特別是深层乳漏外用药治疗困难者，需行切开疗法或挂线疗法。
（三）常见证治
1.乳房部漏：发病前有乳痈、乳疽、乳发、乳房破溃或切幵的病史，疮口经久不敛，常流出乳汁或脓血，创面肉芽不鲜，周围皮肤多有浸淫潮湿。一般还伴有纳食不佳，体乏少力，精神疲惫，苔薄白，脉沉细。此乃常期流脓溢乳、耗伤气血，乳络受损之故。
治法：补益气血，生肌敛口。
方药：托里消毒饮加减。
如毒邪未尽者，可佐以清热解毒，合用五味消毒饮；硬结不消者，加玄参、夏枯草、连翘。如果条件许可者先断乳，再治漏效果更好。断乳可用生麦芽30克、焦山楂30克，水煎服。
若因乳痨破溃成漏，疮口多凹陷，周围皮色紫暗、脓水清稀或夹有豆腐渣样物质，伴有潮热、颧红、盗汗、乏力、舌质红、脉细数等症。证属阴虚火旺，余毒不尽。治以养阴清热法，用六味地黄汤合青蒿鳖甲汤加减。
2.乳晕部漏：多发于非哺乳期的20〜40岁妇女，亦可偶见于男子，往往有乳头内缩，并在乳晕部有黄豆大小结块，质软不坚，不痛不痒，患者也不易发现。发作时结块增大，肿痛交作，皮色微红，7〜10天成脓，溃流臭脓，兼有灰白色脂状物质，往往久不收口。亦有敛后在乳窍中仍有粉质外溢，如不施行手术摘除，容易复发。若用球头银丝从疮孔中检查，银丝球头可从乳窍穿出。此证一般无全身症状，可不用内服药。
（四）外治法
1.乳房部漏：先用提脓祛腐法，如八二丹或七三丹药捻，外敷红油膏；如系乳痨后的漏，可用五五丹药捻。脓尽后改用生肌散，均用厚棉垫加压。无效时需作扩创。
2.乳晕部漏：浅层皮下漏，用手术疗法：先用球头细银丝探针弄成弯形，自乳晕部外口探入，由乳头口穿出。然后沿探针将瘘管（包括乳头）全部切开，修剪切口两侧创缘，使其略成蝶形，並检查漏管有无分支。如有，须一并切开，术后用八二丹棉条填塞伤口，外敷红油膏。若手术时外口已成假性愈合，可在该处作一小切口，再以探针从切口探入，从乳头穿出；挤压乳晕部可挤出灰白色脂状物，自乳孔排出，再以探针从该孔探入，从乳晕部假性愈合处穿出。然后按前述方法切开漏管，敷药包扎。
深层乳晕漏，可用切开疗法（其法同浅层皮下漏）或用挂线疗法（具体操作参照总论外治法“挂线法”。但乳晕部漏管，其管道必通向乳窍，须将球头银丝弄成弯形，方能自溃疡口探入，由乳窍穿出）。
（五）临证权变
乳漏若排脓不畅时，可反复出现局部不同程度的红肿热痛，治疗当清热解毒与补托并施；药用赤芍、当归、蒲公英、连翘、瓜蒌、生黄芪、甘草等。
〔调护〕
节劳烦，慎起居，忌辛辣发物。
〔应用例案〕
冯××，女，28岁。1979年5月20日初诊：3月2日患乳痈，初用青霉素，链霉素不效，又改用中药，仍未取效，于是住××地区医院。40天脓成切开，排脓不净而传囊，二次手术切开。术后创口流乳不止。久不愈合，乳漏形成。于是来我院治疗。
检查：在左侧乳房外下象限，有一漏管，疮口灰暗不泽，周围硬结，脓液稀少，乳流不止。全身伴有面黄肌瘦，精神欠振，苔薄白，脉细弱。此为气血双虚，治宜补益气血，提摄乳汁。处方：当归15克、生黄芪30克、赤芍15克、川芎6克、熟地10克、生麦芽30克、焦山楂30克，水煎服。
5月24日二诊：上方2剂，乳漏流乳已止，伤口尚未愈合。治拟补气血、清余毒。处方：赤芍30克、甘草10克、生黄芪30克、当归15克、连翘10克、蒲公英15克、瓜蒌10克、白蔹10克，水煎服。2剂后，伤口愈合。嘱其以逍遥丸善后。（节选自《中医外科心得集》）
〔文献摘录〕
1.《外科真诠》“乳漏乳房烂孔，时流清水，久而不愈，甚则乳汁从孔流出。……多因先患乳痈，耽延失治所致”。
2.《医宗金鉴•外科心法》乳发“若久不收口，外寒侵袭，失于调养，时流清水者，即成乳漏，……内当大补气血。节劳烦，慎起居，忌发物，渐可生肌敛口而愈。”
第十节 乳衄
乳衄是乳窍不时溢出少量血液的一种病证。本病多发生于40〜50岁妇女，其中6〜8%有恶变成乳岩的可能。
〔病因病机〕
肝郁气结，郁久则肝火内生，热伤血络；血热妄行，旁走横溢或因肝郁伤脾，脾不统血而成乳衄。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病诊断重点在于问诊。主症是不在月经期自一侧或两侧乳头溢出血色（或黄色）液体。要辨其属肝属脾主要依据全身症状和舌苔脉象。其次应与乳腺增生病和乳岩鉴别：
乳腺增生病：在双侧乳房内可触及大小不一，形态不规则，质地柔韧的肿物，胀痛；症状随喜怒而消长，与月经有一定关系。
乳岩：在乳房内可触及肿物，坚硬如石，高低不平，推之不移，后期破溃，疼痛剧烈。
（二）论治要点
本病临床表现是乳头衄血，一般治疗重在止血，或凉血止血，或健脾摄血都能收到疗效。但是本病在止血之后仍应调理肝脾，化瘀散结以丸药善后，以防复发。
（三）常见证治
1.肝火偏旺证：乳头流出鲜红色液体，乳晕部或可触及豆大圆形肿物，质软，压痛较显，不与皮肤粘连，推之活动。乳房及两胁胀痛，胸闷嗳气，平时性急多怒，心烦意躁，口中干苦，舌边红，苔薄白，脉弦细。证属肝郁化火，迫血妄行。
治法：疏肝解郁，清热凉血。
方药：丹梔逍遥散加减。
若溢血多者，加女贞子、仙鹤草、旱莲草；肿物疼痛甚者，加蒲公英、连翘。
2.脾不统血证：乳头溢出淡红色或黄色液体，乳晕部或可触及肿物，压痛不甚，伴有四肢倦怠，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄，苔薄白，脉沉弱。
治法：健脾养血。
方药：归脾汤加减。
血色鲜红加生地、仙鹤草，肿块不消加山慈菇、生牡蛎；心烦不寐加柏子仁、炒枣仁；食欲不振，加木香、砂仁。
（四）外治法
如果服药疗效不佳或反复发作，或肿物较大，疑为岩变者，应及时手术治疗。
（五）临证权变
本病若久治不愈，而见乳内肿块增大、坚硬、不移动，是恶变为乳岩的征象，应及时按乳岩治法治疗。
〔调护〕
保持心情疏畅，清心静养。
〔应用例案〕
×××，女，半月前左乳头突然流出血水，在××县和××县人民医院诊断为“乳头状瘤”，建议手术治疗，患者有顾虑，而来就诊。当时根据患者性急多怒，左乳房及右少腹胀痛，口中苦，脉细弦等症，给服炒丹皮6克、黑山栀10克、当归10克、白芍6克、柴胡3克、甘草1.5克、川贝6克、橘叶10克、青陈皮各5克、金铃子10克、制香附10克、白术6克。三帖乳衄渐少，六帖乳血已止，左乳房及右少腹胀痛亦除，但右乳头挤之尚有黄水流出。再服三帖，黄水消失，其他诸症亦退，因其面色少华，夜寐不佳，除用原方调理外，并配服归脾丸6克，一日两次，以善其后。
按：本患者一派肝郁化火，迫血妄行之象，用丹梔逍遥散加味，药证相投，收效迅捷。（节选自《许履和外科医案医话集》）
〔文献摘录〕
《疡医大全》：“妇女乳房并不坚肿结核，惟乳窍常流鲜血，此名乳衄。其认为病因是“忧思过度，肝脾受伤，肝不藏血，脾不统血，肝火亢盛，血失统藏，所以成衄也”。其治则为“平肝散郁，养血扶脾”。
复习思考题
1.乳房与脏腑经络的关系如何？
2.乳房疾病的病因病机特点是什么？
3.乳房疾病的治疗法则主要有哪些？常用方剂是什么？
4.乳头破碎与乳痈、乳发有什么关系？
5.乳头破碎的外治法如何？
6.外吹乳痈的病因病机是什么？
7.外吹乳痈如何辨证论治？
8.乳发初期应如何辨证治疗？
9.乳痨初期的症状特点是什么？
10.乳痨初期的治法方药是什么？
11.试述乳癖的辨证论治。
12.乳癖的特点是什么？
13.乳腺增生病的诊断要点是什么？
14.乳腺增生病如何辨证施治？
15.乳疬如何辨证论治？
16.乳漏分哪几种？主要症状有什么不同？
17.乳房部漏的内治法是什么？
18.乳衄的治疗原则是什么？