第六章 疮疡
〔自学时数〕10学时
〔面授时数〕5学时
〔目的要求〕
1.掌握暑疖、疖病、颜面疔疮、手足部疔疮、红丝疔、不同部位的痈有头疽、发、附骨疽、不同原因的流注及髂窝流注、发颐急性期、走黄、内陷、流痰、瘰疬的辨证治疗，以及走黄、内陷的急救措施、发于类似症状的鉴别、丹毒的特点.
2.熟悉下肢丹毒的预防和治疗，流痰早期的诊断、及治疗的重要性与要领。
3.了解蝼蛄疖的防治，烂疔、疫疔的特点和预防方法，无头疽的由于骨关节破坏而造成的后果，发颐的成因、防治及与痄腮的鉴别，瘰疬各种特殊疗法的作用及适应证。
第一节 疖
疖是生于皮肤浅表的急性化脓性疾患。疖之病名，首见于《刘涓子鬼遗方》（公元499年），元•齐德之的《外科精义》中，对疖作了专门论述。《外科理例》中论述本病有色红、灼热、疼痛、突起、根浅，范围多在一、二寸，出脓即愈的特点。疖按形状可分为有头疖（疮的中心部位一开始就有一脓栓）、无头疖（疮的中心光软无脓栓）；按病情特征可分为“暑疖”、“蝼蛄节”和“疖病”（多发性疖）三种。疖发于暑天，症状轻而易治者，称暑疖，一般说的“疖无大小，出脓就好”就是指暑疖。如果疖头部，治疔护埋不当，则互相蔓延而成“蝼蛄疖”（又名“蟮拱头”）。若反复发作，日久不瘥的则称为“疖病”，治疗不易。虽然它们的性质都属于疖的范畴，但证治不同，故分别叙述。
一、暑疖
本病发生于夏秋季节，故名暑疖，又叫“热疖”、 “火疖”，若生于其它季节者称为“疖”。多发于头面，小儿易患之，故为小儿常见病之一，产妇亦较常见。
〔病因病机〕
一般多因夏秋季节气候炎热，或受强烈的阳光曝晒，感受暑毒而成；或因汗泄不畅，热不外泄，暑季湿热蕴蒸肌肤，引起痱子，复经搔抓，破损染毒而生。此外，凡体质衰弱者，由于皮毛不固，易致外邪侵袭，更易发生本病。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
诊断本病主要依靠望诊，从疮的大小形状，一望可知。对有全身症状的疖子，需根据季节和症状辨清热重或者湿重。
（二）论治要点
本病轻小表浅，清热化湿解毒多能治愈，但要注意变生疔疮等证。
（三）常见证治
主证：初起局部皮肤潮红，次日发生肿痛，根脚很浅，范围局限，病程多在一周左右。有头疖先有黄白色脓头，随后疼痛增剧，自行破溃，流出黄白色脓液，则肿消痛减。无头疖结块无头，红肿疼痛，肿势高突，3〜5天成脓，切开脓出黄稠，若迁延一周以上，切开则脓水稀薄，或夹血水，再经二、三天收口。暑毒轻者一般无全身症状。暑毒重者，可遍体生疖，少则几个，多则数十个，或簇生一起，状如满天星布（俗称“珠疖”），破流脓水，局部可有潮红胀痛，并可出现全身不适，寒热头痛，心烦胸闷，口苦咽干，便秘溲赤，苔黄脉数等症状，总属暑毒湿热为患。
治法：清暑化湿解毒。
方药：清暑汤加味。
小溲短赤者，加茯苓，生苡仁；大便秘结者，加生大黄。若疖生多处，全身火毒症状重者，可用银花甘草汤合五味消毒饮加减。
（四）外治法
1.初期：千捶膏盖贴；或金黄散以金银花露或菊花露调成糊状，敷于患处；或三黄洗剂外搽。珠疖宜青黛散以麻油调敷。
2.成脓：切开排脓。
3.溃后：用九一丹掺太乙膏盖贴，每日换2～3次。
（五）临证权变
生在面部的疖，若初起用力挤压或碰伤则往往转成“疔疮”重证；若患在头顶皮肉较薄处，如脓成不予早泄或切口太小，引流不畅，以致头皮窜空，可转变成“蝼蛄疖”；生在大腿部和小腿部的有头疖，由于挤压或碰伤，可转变成痈。治疗参照有关各病。
二、蝼蛄病
蝼蛄疖俗名” 蟮拱头”，多生于小儿头皮部位。因其未破如蛐蟮拱头；破后形似蝼蛄穿穴，是以形状命名的。
〔病因病机〕
本病多由暑疖治疗不当、疮口太小，流脓不畅，形成袋脓所致：或因护理不慎，搔抓碰伤，以致脓毒旁穿而成。本病与身体虚弱有关。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病根据部位和症状容易诊断。红肿属热；日久多伤及气血。
（二）论治要点
本病治疗的关健是彻底排脓，防止形成袋脓，便可治愈。
（三）常见证治
主证：蝼蛄疖外形有两种，一是患病后局部肿势虽小，但根脚坚硬，破溃后脓液虽然排出，但根脚不散，收口后因余毒未尽还可复发，常常一处未愈，他处又起；另一种疮大如梅李，相联三、五枚，溃破出脓后，疮口不敛，迁延日久，头皮窜空，而且互相沟通，缠绵难愈，严重者可以损伤颅骨。此为湿热蕴结。
治法：同暑疖。
体虚者，加用健脾益气之品，如太子参、淮山药、茯苓等；如舌光少苔，胃阴耗伤者，加用石斛3克，煎汤代茶。
（四）外治法
1.需手术切开者，宜将相互窜通的空壳作”十”字形切开，便于脓液排出，如遇出血，可用垫棉法，以压迫止血。
2.疮面肉芽水肿宣浮者，用九一丹等粉剂撒疮口，外盖贴太乙膏，每日换2〜3次。或用硼砂撒满疮口，外以敷料包扎，脓净改用生肌散收口。
3.有死骨者，必须取出才可收口。
三、疖病
多个疖子在一定部位或散在身体各处反复发作的叫疖病，或称”多发性疖”。其特点是此伏彼起，日久不愈。若生于项后发际部的称“发际疮”；生于臀部的叫“坐板疮”。任何季节都可发生，多见于青壮年。
〔病因病机〕
多为外受风热火毒，内蕴湿热所致，或因气阴亏虚，毒气留连皮腠所致。
〔辨证论治〕
（―）辨证要领
疖子红肿热痛，总属热毒为患，但根据患病部位与病因的关系，患于上部者多兼风邪，患于下部者多兼湿邪。按此施治才有良效。
（二）论治要点
疖病的治疗要点是掌握好扶正与清热利湿疏风的关系。急则治标，当疖肿疼痛，发作不休时以清热利湿、祛风为主；当疖肿暂时消散愈合时则以扶正为主，佐以祛邪，坚持治疗，才有根治的可能。
（三）常见证治
1.湿热证：在身体各处，散发疖肿，以臀腿部为多，疮数不定，一处治愈，别处又起，反复难痊。苔黄或黄腻，脉濡缓或微数。证属湿热毒气，留连皮腠，亦与素体气血亏损有关。
治法：清热利湿，和营解毒。
方药：五神汤加地丁、野菊花、六一散。
待其疖肿脓出愈合之后，继以补气、和营、解毒治其本。方用四妙汤加减：当归15克、金银花15克、黄芪30克、甘草10克、赤芍10克、苍术10克，水煎服。
2.风火证：多在颈后部生疖。故又名”发际疮”。初生形如黍豆，顶白肿起，红赤坚硬，痛如锥刺，破溃后出脓而愈，但此消彼起，反复发作，胖人更不易痊愈。破溃出脓，时破时敛，经年累月，虽无多大伤害，但痛痒缠绵，深为痛苦。证为风热上受，火毒蕴结营分，久之气血受损。
治法：疏风活血，清热解毒。
方药：疏风清解汤。
若兼有大便秘结，舌红，苔黄者，加酒军；若肿势已消，脉证和平者，可用防风通圣丸表里双解，清其余毒以善后。
（四）外治法
同暑疖。
（五）针剌方法
主穴：在督脉经上，第六胸椎棘突处。
针法：令病人端坐，抱肘低头，在穴位上用针沿皮下进针，深至1.5〜2寸，留针20分钟。
配穴：后合谷穴（在第一、二掌骨连线之缘）。
针法：用毫针快速进针，得气后将针退至皮下，然后将针倾斜15度，沿第二掌骨前缘约达掌指关节处，得气后留针10〜15分钟。
疗程：每周1〜2次，2〜3周为一疗程。
〔调护〕
1.疖疮不要随意挤压，防止碰伤，以免引起其它并发症。
2.多发性疖忌食辛辣鱼腥等发物。经常保持局部皮肤清洁，勤理发，勤洗澡，勤换洗衣服。
〔应用例案〕
崔XX，男，35岁。初诊日期1957年5月5日。
主诉：臀部常起疖肿已两年。
现病史：两年来臀部经常出现小硬结节，基底潮红疼痛，渐即破溃，有脓性分泌物，不久消退，但隔一星期左右，又发生二、三个，十天左右治愈，如此不断发生。在外地医院曾用青霉素及腰、局封闭等法治疗，未能控制。
检查：右臀部内侧有拇指大的疖肿，中央软化波动，腰部臀部留有多个大小不等的瘢痕。脓培养为金黄色葡萄球菌。脉滑数，舌红，苔薄黄腻。
中医诊断：坐板疮。
西医诊断：多发性疖肿。
证属：湿热下注，蕴而成毒。
治则：燥湿清热解毒。
药用：川连6克、黄芩9克、丹皮9克、赤芍9克、金银花9克，连翘9克、生甘草6克。四剂，外用五五丹。
二诊：5月9日。服药二天后脓出肿消，四天后又起疖肿两个，嘱继服前方四剂。外用金黄散蜂蜜调敷。
三诊：5月13日。所起疖肿肿消痛止，只留粟粒大硬结。嘱其继服前方，防止复发。
后患者来信，称先后共服二十余剂，未再复发。（节选自《疖疔的中医调治》）
按：疖为外科常见而易愈之小疡。但亦需辨证准确，用药恰当。本案是现代朱仁康老先生之例案，案中朱老用芩、连燥湿清热取效，而一般医书多用车前子、生苡仁等利湿，此属殊途同归。
〔文献摘录〕
1.《千金要方•卷二十二》：“凡肿根广一寸以下名疖，一寸以上名小痈。”
2.《外科理例•卷一》：“疖者，初生突起，浮赤而无根脚，肿见于皮肤间，止阔一、二寸，少有疼痛，数日后即微软，薄皮剥起，始出清水，后自破脓，脓出即愈。如不破，用替针丸。”（似为汗腺疖）
3.《外科理例•补溃》：“些小痈疖，方结未成，不可贴膏药，取生鹿角尖于砂盆内，同老米醋浓磨，以鹅翎涂拂四围，当中留一小口，遇干再涂，一二日内即消，”
4.《外科证治全书•卷四》：“湿热怫郁，先见红晕，次发肿痛，患不满寸，名曰疖毒，解暑汤主之。
第二节 疔疮
疔疮是一种常见的急性化脓性疾患，发病迅速，危险性较大。其初起形小而根深，如钉之状，故名为“疔”。此证随处可生，但多发于头面和手足。如治疗不当，常易发生走黄而危及生命。手足疔疮则易损伤筋骨，影响功能，如若毒气走散，往往流于经络而成流注。
疔疮之名，其来已久，《内经•生气通天论》说：“膏粱之变，足生大疔。”虽与现在疔疮含义不尽相同，但亦说明有“疔”之记载。自《中藏经》始已将面部疮疡，定名为疔，并分为五类，分属五脏。唐宋以来，一般分十三种疔疮，但名称各异，病因亦殊。至明清，疔疮名称更多，过玉书的《治疔大全》囊括古今，罗列百余种疔疮，足见古代疔疮范围之广了。本病后世多按发病部位来命名，如颜面部发于眉心者，叫“眉心疔”，发于两眉棱者叫“眉棱疔”；生于眼胞者，叫“眼胞疔”；生于颧部者，叫“颧疔”；发于颊车穴位者，叫“颊疔”；发于鼻部者，叫“鼻疔”；生于人中穴处者，叫“人中疔”；生于人中穴两旁者，叫“虎须疔”；生于口角者，叫“锁口疔”；生于唇部者，叫“唇疔”；生于颏部者，叫“承浆疔”。手足部的疔疮，多按形状命名，如生于指头顶端者，叫“蛇头疗”；生于指甲两旁者叫“蛇眼疔”；生于手指螺纹者，叫“螺疔”；生于手指骨节间者，叫“蛀节疔”；长在手指肚处者，叫“蛇腹疔”；发于手掌中央部位者，叫“托盘疔”；生于足底中心部位者，叫“足底疔”等等。现在根据发病部位和性质不同，可分为以下五种：（1）颜面部疔疮，包括面部、耳道、鼻腔、牙龈等疔疮；（2）手足部疔疮，主要是手足部感染；（3）红丝疔；（4）烂疔；（5）疫疔。
〔病因病机〕
疔疮乃火毒之证。其病因或由恣食膏粱厚味，脏腑蕴热蓄毒；或受四时不正之气；或由皮肤破裂，毒邪乘隙侵入；或中蛇蛊及疫死牲畜之毒等。以致毒邪内结，留于经络之中，阻于皮肉之间而成本病。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是辨部位，凡颜面、手足部的疖肿、感染等病，根深坚硬者，多为本病，并且部位不同，诱因和治疗都有差异，二是辨性质。烂疔，腐溃剧烈，脓水多，有奇臭，是火毒兼有湿邪之证。疫疔：外形黑恶，全身症状严重，容易传染，属疫疠之毒。此外本病应与下列疾病鉴别：
1.疖：虽亦发于颜面，但红肿范围不超过3〜6厘米，无明显根脚，一般无全身症状。
2.有头疽：虽然初起亦有一粟粒样脓头，但逐渐形成多头或蜂窝状、红肿范围往往超过9厘米以上，多发于项背部肌肉丰厚之处，颜面、手足部少见，发病较慢，病程较长。
3.烂疔、疫疔应与丹毒鉴别：丹毒常有反复发作史，局部皮色鲜红，边界清楚，高出周围皮肤，压之能退色，一般无水泡或只有小水泡，局部无坏死现象，亦无脐凹状的黑色外形。
（二）论治要点
“疔无消法”古有定论，因为大部分疔疮，一旦形成则不会消散，妄用消散之品，反会引起毒邪走散。面部疔疮挟有风邪者，必须用疏风解表药时，也应谨慎，仅在大队清火解毒药中，佐入一、二味即可。疔疮后期，脓毒已泄，一般都肿消痛减而向愈，故一般不用补法。
（三）常见证治
1.颜面部疔疮：面疔初起形如粟粒，上有白色疮头，形虽小但根深坚硬，如钉之状。重者恶寒发热，口渴思饮，尿赤，便干，舌红，苔黄，脉滑数。继则肿势逐渐扩大，麻痒木痛，以鼻下口角的危险三角区最为严重。如唇疔、人中疔等容易引起脓毒入里而“走黄”。若兼挟风邪者，则浮肿扩展迅速，肿处不起硬块，肤色多不变，按之不硬，兼有形寒身热，肢节酸楚等全身症状。后期，如顶高根软脓清，疔根排出，肿消痛止者，是为顺证。如果疮顶内陷，色黑无脓，肿势扩散，壮热烦躁，呕恶口渴，神昏谵语，脉洪舌燥者，系“走黄”逆证。
治法：初、中期清热解毒。
方药:五味消毒饮加黄芩、黄连、半枝莲、紫草、丹皮、赤芍。
如有恶寒发热者，加服蟾酥丸驱毒发汗；火毒炽盛，肿势扩散，坚硬无脓者，加梅花点舌丹以解毒消肿；大便秘结者，加大黄、瓜蒌；神昏谵语者，加紫雪丹。疔毒走黄者参阅后节。脓出毒泄后停用内服药。
2.手足部疔疮：手足部疔疮常有轻微刺伤或倒甲的病史，初起多无头，麻木作痒，色赤或紫，半隐半露，坚硬肿胀，由于局部组织致密，知觉灵敏，所以肿势常能扩大到手背、足背部位，痛似锥刺，其痛连心。在化脓过程中疼痛更甚，日夜不能安寐，往往引起臖核（即淋巴结发炎之肿块）或红丝疔（即淋巴管发炎之红肿索条状物）。如果患部中软应指者，这是内已成脓，全身症状亦相应出现。有的形寒发热，有的仅轻度恶寒。如果伴有高热呕恶等症状，则为走黄的先兆。后期一般脓出黄白稠厚，逐渐肿消痛止，趋向痊愈。若患于指尖顶端及骨节等处者，容易伤筋损骨。其化脓时间须经过1〜2星期，破溃之后，若脓水经久不尽，其味臭秽，则可能并发附骨疽。
治法：同颜面部疔疮。
3.红丝疔：本病多在指（趾）、头面等处有原发病灶，初起时形似小疮，逐渐发生红丝。在手者可上攻至肘，甚或腋下；在足者上走胫股；在头面者则多下窜颈项。流窜颇快，古有“根行如箭”之说。状如红丝线一般，轻者细，重者粗，坚硬，有压痛。所属淋巴结亦会肿大。轻者无全身症状，重者可有恶寒发热，头痛，甚者亦可引起心神恍惚，烦躁，谵语等“走黄”险证。
治法：同颜面部疔疮。
4.烂疔：烂疔是一种容易腐烂的疡科大证，多发于足部。患者多为战士和农民，发病前有皮肉破损，接触潮湿泥土、脏衣、脏物等情况。烂疔初期，多在皮肤破损处，感觉胀痛，伤口周围呈暗红色，旋即迅速蔓延成片，状如丹毒，寒战后继发高热，体温上升常达40℃以上。头痛，神昏谵语，多数病例在发热一昼夜后身热略降至38°～40°C之间。神识时清时昏，烦渴引饮，食欲不振，小便短赤，脉洪滑数，苔黄焦燥。继则患处灼热，疼痛剧烈，皮肤上形成大水泡，破溃后流出淡棕色浆水，有时带有气泡。此时肌肉大部分已腐坏，脓汁恶臭，四周变为紫黑色，中心部有紫红色或浅黄色死肌，如煮熟之牛肉。其疮面略带凹形。正如唐代孙思邈所论，“烂疔其状色稍黑，有白瘢，疮溃有脓水流出，大小如匙面。”若能正确治疗，则身热渐退，患处四周红肿消失，腐肉与正常皮肤分界明显，并在分界处流出稠脓者为好转之征，尔后腐脱新生，即使疮面甚大，也不难收口而愈，若身热不退，持续昏迷，患处腐烂及肿势继续蔓延不止者，1〜3日内即容易走黄而死亡。
治法：清热利湿，凉血解毒。
方药：五味消毒饮合犀角地黄汤加苍术、防己、萆薢。
若有黄疸者，加大黄，茵陈；若走黄者，参照走黄节治疗。
5.疫疔：疫疔多见于畜牧业、屠宰或皮毛制革等工作者，如牧民、屠场和制革工人或兽医等，有传染性。在接触后1～3天发病，好发于头面、颈项、手、臂等暴露部位。初起在局部皮肤上有一小红斑丘疹，多有痒感，一般不痛，形如蚊迹蚤斑，伴有轻微发热。第二天在红色的斑丘疹上出现水泡，内有淡黄色液体，周围肿胀焮热，第3〜4天很快干燥，形成暗红色或黑色腐肉，继则肿势散漫增剧，软绵无根，在腐肉的周围有一圈灰绿色成群的水泡，形似“牛痘”，而后疮形中心变黑而凹陷，很像脐凹。全身发热，随之增高，并出现头痛等全身不适症状。约10〜14天后，若中央的腐肉与正常皮肉开始分离，或流出少量脓水，肿消，热退，是为顺证，但腐肉脱落较缓慢，疮口愈合亦迟，一般3〜4周可以愈合。如果局部肿势继续发展，伴有高热谵语，痰鸣喘急，身冷脉细者，是为合并走黄之证。
治法：清解疫疠之毒为主。
方药：黄连解毒汤合五味消毒饮送服蟾酥丸6粒。
若合并走黄者，参照走黄条治疗。
（四）外治法
1.初期：一般疔疫外敷如意金黄散、玉露散等。
2.中期：外敷珠峰除疔散。手足部疔疮脓成后，应从指（趾）旁直线切开排脓，以免损伤肌腱、血管、神经等。托盘疔应依手掌横纹切开，切口应足够大，保持引流通畅。但必须注意，不要因手背肿胀较手掌为甚，而误认为脓腔在手背部而妄行切开。
3.红丝疔：以刀尖或三棱针沿红丝行走的路径，寸寸挑断，微令出血以泻热毒（砭镰法）。
4.烂疔、疫疔：皮色暗红时，以玉露膏外敷，如皮色紫黑，可加掺蟾酥合剂；腐肉不脱者改掺5〜10%蟾酥合剂或五五丹。
5.各种疔疮后期，腐肉脱落后可改用生肌散掺之，外盖生肌玉红膏。
（五）临证权变
颜面部疔疮，容易走黄，一旦发现疮色转暗，疮顶凹陷，全身症状加重则应按“走黄”防治。手足部疔疮，如果溃后不能及时收口愈合，脓水臭秽者，应防继发附骨疽。宜加强清热解毒之药。
〔调护〕
1.疔疮初期疮头忌刺破，忌挤压，忌艾灸，防止碰伤患部。
2.忌内服发散药。
3.忌食烟酒、辛辣、鱼腥等发物。
4.烂疔和疫疔患者，应与人群隔离，用过的敷料应该焚毁，所用器械必须严格消毒。
5.加强宣传教育，农民应尽量避免赤足劳动；制造革皮和
羊毛工人工作时应该用橡皮手套、口罩等劳保用品。
6.加强屠宰管理，及早发现病畜，可予隔离或杀死，死畜须加深掩埋或烧毁。
〔应用例案〕
医案一：马X，男，24岁，门诊号：336105。
主诉：右口角肿胀发麻，伴有恶寒发热六天余。
现病史：患者于六天前自觉右口角肿硬发麻，不痛，局部日渐肿大，不能张口，心烦恶心，口苦纳呆，大便燥结二日未行。曾注射“青霉素”未能控制，恶寒、发热、口渴仍在，遂来我院门诊。
检查：体温38.5°C，右口角红肿而硬，形如钉状，口不能张大，右颈部淋巴肿大，有压痛。
脉象：沉细滑稍数。舌象：舌苔黄，舌质红。
中医诊断：锁口疔，属阳明热盛，毒火结聚之证。
西医诊断：唇部疖肿。
立法：清热解毒，凉血化瘀。
方药：紫花地丁30克、金银花15克、野菊花9克、白芷6克、黄芩12克、赤芍9克、绿豆衣15克、生草9克。
外用甲字提毒药捻、化毒散软膏。
上方服三剂后，肿势大减，口已能张开，大便已解，但仍不通畅。再依上方加蒲公英30克，继服四剂后肿势已消，疮口清洁，无分泌物，精神良好，大便通畅。服连翘败毒丸以善其后。
（节选自《疔疖的中医调治》）
医案二：秦XX，女，45岁，简易病历，初诊日期：1971年5月8日。
主诉：左手掌肿痛，怕冷发热两天。
现病史：五天前左手掌作工时竹刺扎伤，两天前突然恶寒发热，左手掌内起一脓疱，四周红肿，坚硬疼痛，并有红线上引。 检查：左侧手掌及手背红肿明显，手掌偏大拇指旁有一脓疱，按之坚硬压痛，沿桡侧手腕有一红线，上至肘窝。体温39.2℃,白细胞计数19200/立方毫米，中性86％。
脉弦细数，舌质红，苔薄黄腻。
中医诊断：托盘疔并发红丝疔。
西医诊断：手掌间隙感染，伴发急性淋巴管炎。
证属：毒火蕴滞，循经上行。
治则：清火解毒，凉营泄热。
药用：马尾连6克、黄芩9克、丹皮9克、赤芍9克、丝瓜络9克、银花9克、草河车9克、蒲公英9克、天葵草9克、生甘草6克。二剂，水煎服，外敷玉露膏。
二诊：（5月10日）手背红肿已消，臂部红线已退，掌心脓疱已破，尚留余肿，疼痛显轻，恶寒高热渐挫。脉细滑，舌苔黄腻。治以清解余毒。
药用：紫地丁9克、菊花9克、银花9克、连翘9克、绿豆衣9克、赤芍9克、丝瓜络9克，二剂后治愈。（节选自《朱仁康临床经验集》）
〔文献摘录〕
1.《素问•生气通天论》：“膏粱之变，足生大丁。”（泛指大的重的外疡，非“疔疮”之”疔”。）
2.《中藏经》将面部疮疡，定名为疔。并说：”皆由喜怒忧思，冲寒冒热，恣饮醇酒，多嗜甘肥，毒鱼炸酱，色欲过度之所为也。蓄其毒邪，浸渍脏腑，久不摅散，使变为疔。”“五疔之候，最为巨疾。”（论说病因较全面）
3.《疡科心得集•卷上》，“唇疔生于上下嘴唇，系脾胃两经火毒所致。……治宜急泄火毒，勿损其脾胃之气，毒易散矣。以蟾酥丸、犀角地黄汤主之。……又初时须细？腿弯委中穴，有紫黑筋，用长针刺破出血，其毒即泄。”
4.《疡科准绳•卷之二》：“红丝疔一名血箭疔……其症最急，宜迎其经，刺出恶血则愈，……若丝近心腹者，就於丝尽处刺出恶血，更挑破初起疮头，以泄其毒。……凡生疔疮，身热头痛，手足温和，饮食如常、疔之四围赤肿，名曰护场，可治。”
第三节 痈
“痈”者，”壅”也。“痈”的含义，是气血为毒邪壅塞而不通的意思，有“内痈”与“外痈”之分。内痈生于脏腑，外痈发在体表，二者虽同属痈的范围，但在辨证施治上多有不同。故内痈即卒腹痛，另立条目，本节仅述外痈。
痈是一种发生于皮肉之间的急性化脓性疾患。以其所患浮浅，具有局部红肿热痛（少数初起白肿）、范围多在3〜4寸左右，发病迅速、易肿、易脓、易溃、易敛，一般不会损伤筋骨，也不容易造成陷证。
本病发无定处，随处可生。在文献上因发生部位不同而有许多名称，但因性质、症状、治疗都大同小异，故合并论述。也有少数痈证，如发于颈部的颈痈，生于脐部的脐痈，因各有特点，附后专述。此外，尚有乳痈、肛痈、囊痈、子痈等病，在病因、治疗上与一般痈证不同，而且在转归方面也与一般痈证有异，所以分别在乳病、肛门直肠病和男性前阴病中叙述。
〔病因病机〕
外痈的病因很多，六淫侵袭，皆可致痈，但以热毒壅聚为主；过食膏粱厚味，内郁湿热，以及外来伤害，肌肤破损，邪毒乘隙内侵等，均能导致营卫不和，经络阻塞，气血壅滞而成痈。但由于痈生部位不同，其原因亦有差异，如发于头面上肢的，多兼风邪；发于胸肋胁部者，多兼痰凝气郁；发于下部者，多兼湿邪。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是依据病情发展，辨清初期、成脓、溃后三期，其中以辨脓液有无为要点。无脓时为初期，消散为主；按之应指为脓熟，切开排脓是关键；溃后脓尽则易愈。二是依据患病部位和症状特点辨清热毒兼风、兼湿、兼挟气滞，选择疏风、利湿、理气的消散法是初起能否消散的关键。
（二）论治要点
痈乃气血为毒热壅遏而成，故初期内消法，最为重要，辫证准确，投药及时，收效最为理想。若不顾病因之风、湿、热、痰之异，部位之上、中、下有别，仅按一般的清热解毒法来治疗，就不易获消散之功。痈证溃破之后，如果日久不愈，亦应仔细辨证，分清虚实，方能尽快愈合。
（三）常见证治
1.初期：外痈初起，在患处皮肉之间，突然肿胀不适，光软无头，迅速结块，焮红灼痛。以后逐渐扩大，高肿坚硬，但与周围正常组织界限不大清楚。若兼风邪者，有发热迅速，肿块浅而不硬，红晕散漫，扩散甚快的特点。若兼湿邪者，有始起即现红晕，肿胀，皮肤光亮，灼热疼痛，一般上午轻、下午重等特点。若兼痰凝气郁者，肿块硬而不坚，皮色少变，有些可移动，轻者无全身症状，重者可有恶寒发热、头痛、周身不适、脉象浮数等。
治法：清热解毒，行瘀通滞，以消散为主。
方药：仙方活命饮加减。
如火毒盛者，加蒲公英、连翘、赤芍等。若患于上部，因风热、风温而发者，宜散风清热，可合疏风清解汤或牛蒡解肌汤加减。若发于胸胁肋部之痈，兼有气郁痰凝者，宜配用疏肝行气化痰之品，可合柴胡清肝汤加杏仁、贝母、郁金、香附、桔梗。若生于下部之痈，由湿热、湿火所致者，宜清热利湿，合用五神汤加减。
2.成脓期：经过七天左右，局部肿势高突，疼痛加剧，痛如鸡啄，全身发热不退，若局部按之中软应指者，为脓已成，不久将自行破溃。亦有少数体质差，不能托毒外出者，则见疮肿根脚散漫，不高突，肤色暗红，疼痛不甚，脉数而无力，是为气血不足。
治法：透脓托毒。
方药：透脓散加减。
3.溃后，痈之顺证脓液多为稠厚黄白，亦有夹杂紫色血块的。如果排脓通畅，则肿消痛减，再经十日左右收口而愈。如果虽溃而脓出不畅，寒热不退，疼痛不减，大便秘结，舌苔黄腻，脉实有力者，是热结在里之证。如果虽溃而局部仍板硬流水，形寒壮热，舌苔厚腻，脉细而数，是湿滞气阻之证。如果溃后脓血大泄，新肉不生，久不收口，神疲少气者，是气血双虚之故。
治法：解毒疏通，清热利湿，补益气血。
方药：若热结在里者，治宜解毒疏通兼施，方用内疏黄连汤加减；若湿滞气阻者，治宜清热利湿，理气化浊并用，方用五神汤加藿香、佩兰；若气血双虚者，治宜补益气血，方用八珍汤加减。
（四）外治法
1.初期：外敷金黄散，或盖贴太乙膏。
2.中期：切开排脓。
3.后期：初溃时用九一丹，掺疮面，提脓祛腐，盖贴太乙膏。脓腐净时，外敷生肌散。若脓流不畅，疮口过小者，宜采用扩创术。若成袋脓，可先用垫棉法，效仍不佳，可用扩创术。
（五）临证权变
痈证初起有少数皮色不变，当成脓时皮色才转红者，为兼凝，治如颈痈初期（参见下节）。
〔调护〕
1.外敷药宜紧贴患部，箍围药宜注意干湿度。
2.疮口周围皮肤应经常保持清洁，以免并发湿疮。
3.患在上肢者，宜以三角巾悬吊；在下肢者宜抬高患肢，并减少行动。
附一：颈痈
痈生于颈之两旁叫颈痈，俗名”痰毒”。《内经•灵枢•痈疽篇》有“发于颈，名曰夭疽，其痈大以赤黑”的记载。《疡科心得集•辨颈痈锁喉痈论》对该病论述较详，如“颈痈生于颈之两痰旁，多因风湿痰热而发，盖风温外袭，必鼓动其肝木，而相火亦因之倶动，相火上逆，脾中痰热随之。颈为少阳络脉循行之地，其循经之邪至此而结，故发痈也。”其它文献中尚有发于耳垂后称“耳根痈”，颈后发际两旁角处生痈，称“鱼尾毒”等记载，这些仅是部位不同，其病因、证治与“颈痈”基本相同，故不另叙。
本病多见于儿童，初起时皮色不变，肿胀，灼热，疼痛、肿块边界清楚，具有明显的风温外感症状为其特点。
〔病因病机〕
本病多由外感风温、风热夹痰蕴结于少阳、阳明经络所致；或因肝胃火毒上攻，夹痰凝结而成；亦有因乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖等毒邪流窜而诱发。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是根据病情发展辨清初、中、后三期，便能正确运用消、托、补三法。二是本病初起肿块能够活动，皮色不变，与普通痈证不同，是挟有痰凝的特点。三是应与臖核鉴别：臖核亦多由头面、口腔等疾病引起，但结块肿形较小，推之活动，很少化脓，一般无全身症状。
（二）论治要点
一是本病初起兼有痰凝因素，故初期治疗，不仅要祛风、清热、解毒，同时必须加以化痰散结之品，始能收到消散的目的。二是本病最忌过施苦寒，苦寒太甚往往导致身热虽退，结块坚硬，迁延不消。
（三）常见证治
1.初期：发病前多有乳蛾、口疳、头面疖肿或附近皮肤粘膜破伤病史。本病多生于颈旁两侧的颌下，但耳后、项后、颏下也可发生。初起结块形如鸡卵，皮色不变，肿胀，灼热，疼痛，活动度不大。逐渐漫肿坚实，焮热疼痛，伴有寒热，头痛，项强，苔薄腻，脉滑数等症状，证属风热之邪挟痰上蕴。
治法：散风清热，化痰消肿。
方药：牛蒡解肌汤加减。
热盛者，加黄芩、生山栀；便秘者，加瓜蒌仁、大黄。
2.成脓期：若经过4〜5日后患者发热不退，皮色渐红，肿势高突，疼痛加剧如鸡啄，伴口干，便秘，溲赤者便欲成脓。至7〜10日，肿块按之中软而有波动应指者，为热盛成脓。
治法：清热解毒，化痰透脓。
方药：牛蒡解肌汤加炮山甲、皂角刺。
3.溃后期：脓出黄白稠厚，肿退痛减，约10〜14日左右可以愈合。少数面色苍白，精神不振，神疲肢软，苔薄脉细，愈合迟缓，乃体质虚弱之故。
治法：益气血，清余毒。
方药：四妙汤加减。
（四）外治法
参照痈证条。
（五）临证权变
个别颈痈，临床上常有迁延性，消散较慢，残存肿块在1〜2个月后也不易消散。治当活血散瘀，清热解毒。药用：丹参、赤芍、丹皮、夏枯草、银花、连翘、玄参等。也有的突然又呈现红肿热痛，如溃出脓稠，则收口较速，如溃脓稀薄，则收口较慢。
附二：脐痈
脐痈是生于脐部的急性化脓性疾患。《外科大成 脐痈》说：“脐痈，生于脐，大如瓜，突如瘤，属任脉与胃经。”《疮疡经验全书•脐痈》指出：“若不速治，即内溃，脐中出脓，四周坚硬出血水者即难治也”。《 疡医大全》中引胡公弼曰，“毒发于脐，甚至脐中出粪”。《疡科心得集•辨腹痈脐痈脐漏论》中则有“小儿脐中撒尿”的记载。由此可见，本病溃后能较快收口愈合者，乃属痈证范围。溃后久不收敛，甚至内溃透膜形成瘘管者，即是现代医学中的“卵黄管残留症”或”脐尿管闭合不全”继发感染所致。脐中流粪者，也可能是肠穿孔引起的肠瘘。
〔病因病机〕
本病多由心脾湿热，火毒流入小肠，结于脐中，以致血凝毒滞而成；亦有先患脐中出水，复因搔痒染毒而引起者。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病只有局部红肿热痛者为湿热蕴结，若病前有脐中排尿或渗液，病后脐中下方有索条状肿物，久治不愈者，多为脐漏。
（二）论治要点
本病的特点是明显兼有湿邪。故治疗时必须加用利湿之品，此其一。第二，本病部分患者有“脐中撒尿”，或脐中流粪者，则多成漏管，必须内治配合化管疗法或用手术切除瘘管法。
（三）常见证治
1.湿热蕴结证：部分患者有脐孔湿疮病史，经搔抓染毒后，引起脐部微肿微疼，渐渐高突如铃，或肿大如瓜，皮色或红或白，伴怕冷发热者，此属湿热蕴结之痈证，应争取消散，否则有内溃透膜的危险。在酿脓时全身症状加重，溃后脓出稠厚,无臭味者，容易收口痊愈。
治法：泻火、利湿、解毒。
方药：黄连解毒汤合四苓散。成脓时加炙山甲、皂角刺。
2.脐漏证：部分患者发病前脐孔时流粘液或排出尿液，有时引起湿疹，感染毒邪，肿胀疼痛，脓出臭秽，或夹有粪汁，久不收口，脐孔处胬肉高突，脐孔正中下方有条索状硬结，此为“脐漏”，伴有面黄肢软乏力。为脾胃虚弱、湿毒蕴结。
治法：补养脾胃为主。
方药：四君子汤加生苡仁、泽泻、金银花、蒲公英、车前子等。
（四）外治法
1.一般按痈证条进行外治。
2.脐漏下有硬结者，先用七仙条化管，脓净后再用收口之药，如生肌散等。
3.久治不愈者，可用瘘管切除术及修补术。
（五）临症权变
本病迁延日久，脓水难尽，疮周围易染湿疮，可用青黛散外敷。亦有溃后久不收敛，甚至内溃透膜形成肠漏者，则往往需要手术治疗才能根治。
〔应用例案〕
案一：王XX，女，40岁，1965年8月2日初诊。
7天前，自左耳下连及颈部作肿，皮色不变，根盘不收，浸润面积约15×15平方厘米，疼痛入夜较重，伴有寒热、头痛、项强，脉滑而数，舌苔薄腻。诊为颈痈。
治以清热消肿，散风化痰。内服仙方活命饮加连翘、石斛、夏枯草各12克。外贴鸡骨膏。
二诊：8月6日。服上方3剂，肿消痛减，颈部已能转侧，
寒热已退，当时因限于山甲、当归等中药缺乏，停服中药2天，肿痛又剧，触之已有波动。以托毒透脓为治则，改服透脓散加夏枯草9克。外治同上。
三诊：8月9日。服上方3剂，肿块缩小，疼痛减轻，有消散吸收趋向，仍服上方去夏枯草，倍黄芪，又3剂已达痊愈。
（节选自《张八卦外科新编》）
案二，赵XX，男，20岁。
1963年10月中旬，因处境困难，心情忧郁，在右侧第六，七肋间，腋中线部位，生一痈疡。三、四日间则红肿焮痛，不得安宁，经西医治疗肿势不消，开始有畏寒、身热之症，苔黄、脉弦数。始畏溃膜，急就医于方呜谦老中医，方老云此为肋痈，治宜清热解毒、疏肝和营。处方：柴胡10克、黄芩10克、当归12克、赤芍12克、生地10克、香附10克、金银花30克、连翘12克、甘草6克。水煎服。二剂后疮肿停止发展，疼痛略减，二诊时方老重用金银花45克，加夏枯草15克，又服一剂，出脓后调理而愈。
（节选自《中医外科心得集》）
按：痈证虽然是浮浅之患，也没有损筋伤骨的危险，但是治不得法，也不易消散。患处部位不同，经络不同，治疗的方法就得相应变化，这是治疗痈的要点。上述病例充分说明了这点。
〔文献摘录〕
1.《灵枢•痈疽篇》：“痈者……其皮上薄以泽，此其候也。”（此乏指疮疡而言）
2.《诸病源候论•卷三十二》：“痈者，六腑不和所生也，六腑主表。”“疽者、五脏不调所生也，五脏主里。”（此以痈疽分腑脏、表里）
3.《外科证治全生集•卷一》：“红肿者为痈,痈发六腑”“痈为阳”。“白陷者谓疽，疽发五脏，故疽根深而痈毒浅”，“疽为阴”。（此以痈疽分阴阳也。以上之痈疽均概指疮疡。）
4.《卫济宝书》：”痈初起，突如蒸饼，又如鱼形。”（初期症状，似为体表浅部感染。）
5.《外科精义•卷上》愚按：“若肿高焮痛者，先用仙方活命饮，后用托里消毒散。漫肿微痛者，宜托里散，如不应，加姜、桂。若脓出而反痛，气血虚也，八珍散。不作脓，不腐溃，阳气虚也，四君加归、芪、肉桂。不生肌、不收敛，脾气虚也，十全大补加姜、桂。晡热、内热，阴血虚也，四物加参、术。”
6.《外科理例•卷二》：“有因脓不得外泄以致疼痛，若用败毒寒药攻之，反致误事。若有脓急针之，脓出痛止。脓未成而热作痛，用解毒之药。”
第四节 有头疽
疽的定义历来不尽一致。《内经》中痈疽是一切疮疡的统称。明、清以来，多数外科医家都根据各自的师承和经验，将很多种疾病贯以疽名。其中包括了现在所说的“疔”、部分”痈”、“有头疽”、“无头疽”以及其它疾病等。如《医宗金鉴》所说的“禽疽”是指背部丹毒，《外科大成》所说“调疽”、”敦疽”、“瘭疽”是指手部的疔肿等等。近代很多学者作了不少努力，力求有一个准确的概念。现在一般将疽分为“有头疽”与“无头疽”两大类。“有头疽”是外科疾病中较为严重的、常发于肌肤间的急性化脓性疾患。肿块范围常超过三、四寸以上，甚至大可盈尺。其特点是：初起在皮肤上有粟粒样脓头，焮红肿痛，易向深部和周围扩散，溃后状如蜂窝。往往易毒散内陷，治疗不当则危及生命。本病多见于中年及老年人，凡在皮肤较厚而坚韧之处都可发生，在项部、背部等处尤多。
有头疽的病名，由于发生部位不同而名称各异。如生于脑后（项后）部的叫“脑疽”；生于背部的叫“发背疽”；生于胸部膻中穴的叫“膻中疽”；生于少腹部的叫“少腹疽”。尽管名称很多，发生部位不同，但是，它的病因、症状和治法，基本上是一致的，故合并论述。
一般说，发于项后、背部者，常不易透脓，内陷变证较为多见，故病情较重；发于四肢容易透脓，内陷变症少，病情较轻。
〔病因病机〕
有头疽多由外感风温、湿热之毒而成，或由于气郁化火；或阴亏火盛，或过食膏粱厚味，脏腑蓄毒，凝聚肌表，以致营卫不和，经络阻滞，气血壅结而成。正如明代陈实功所说：“其源有二，得於湿热交蒸，从外感受者轻，五脏蕴结，从内发外者重。”如果素体虚弱者更易发生本病，特别是消渴患者，常易合并有头疽。并且患者的正气盛衰，对本病的转归有重要的影响。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
―是辨虚实，虚实的主要依据在局部症状，即以肿块高突与否、根脚收束与否等，结合全身症状多可辨清。二是辨有无内陷的征兆。疽证容易内陷，需要随时注意。如果疮色由红活转为暗黑，疮形由高突变为凹陷，加之高热不退、呕吐噁心，神识逐渐昏糊，则为内陷的先兆。
（二）论治要点
有头疽属疮疡中之重证，治疗应该慎重，其初期治疗最关重要。有头疽虽无消法，但治疗得当，能控制其发展，不至于逆陷。严禁挤压，以防止肿势扩大及内陷。待腐栓脱落，则切开处理与挤按排脓，均能加速改善症状。有头疽成脓后，一般应以照顾胃气为主，多能渐愈。
（三）常见证治
有头疽从其脉证来看，一般可分虚证、实证两大类。临床上以实证为常见。
1.初期：实证初起时，局部起一肿块，上有粟形脓头，痒痛并作，红肿坚硬，逐渐向四周扩大，脓头相继增多成蜂窝状，面积日大，疼痛加剧，色红焮热。全身症状有寒热、头痛、食欲不振，脉象滑数，舌苔白或黄。
虚证又可分为阴虚火燔证与气血双虚证。阴虚火燔者，初起疮色紫滞不鲜，疮形平塌坚结，根盘散漫，麻痒不痛或微痛，全身寒战微热。气血双虚者，由于素体正气不足，就其面色苍白，神疲无力，纳呆食少，自汗便燥，局部如粟米，根脚平塌，疮色灰暗不泽，不知疼痛，不高肿灼热。舌质淡，脉虚数无力.
治法：清热解毒，化滞泻火。
方药：仙方活命饮加减。
高热烦渴者，加生石膏、大青叶、花粉；毒盛便秘，脉洪数者，加生首乌；恶寒发热明显者，加荆芥、防风。
阴虚火燔者，以滋阴生津，清热托毒为主。方用四妙勇安汤加味，药如沙参、元参、石斛、花粉、连翘、生黄芪、川贝母、金银花、蒲公英。其中川贝母善于散结化滞，对疮色紫滞，坚硬难腐者尤为适宜。
气血双虚者，以补益气血，解毒消肿为主，方用托里消毒散加减。另外，如有消渴病并发本病者，除按上法辨证论治之外，尚可兼用张锡纯滋脺饮。
2.成脓期，实证在两周左右，局部开始化脓，疮头（疮之表面）逐渐化腐溃烂，脓头外泄，渐向四周扩展，形似蜂窝，大小不一，或三、四寸，或一尺余。如果病情发展，全身症状也越来越重，壮热口渴，便秘溲赤，苔黄脉数。到了三周左右，一般稠厚的脓液渐少，并有大块白而微带绿色的腐肉脱落，肿势渐退，新肉渐生，全身症状也随之减轻或消失。虚证两周后才慢慢化脓，溃后脓水稀薄，腐肉不脱，肿硬不消，疮面不红活，疼痛不减。精神疲惫，必须经过适当治疗才能痊愈。
治法：实证溃破后，脓液稠厚黄白，腐脱新生，迅速转愈者，可不用内服药物。久不破溃，毒不易透者，宜透脓泄毒。
方药：透脓散加味。
毒热较盛，苔黄厚腻者，加黄芩、黄连；便秘者，加大黄、芒硝。如果系阴液不足而火毒炽盛者，加石斛、天花粉、生地；腐不易脱，亦为脾气不足，加太子参、陈皮、麦芽；气血两亏，毒滞难化者，可用托里消毒散。
3.收口期：实证到了四周左右，脓液渐尽，腐肉脱落，肉芽红活，生长迅速，逐渐收口而愈，虚证之疮面色暗，生长迟缓，久久不能收口，如经适当治疗，亦能转为阳症实证，愈合时间虽长，亦能渐愈。如果局部黑陷平塌，根盘坚硬，脓水稀少，出现高热不退，疼痛不减，心烦呕恶，甚或有神昏痉厥等象，则为毒邪内陷的特征，治疗方法参见十节，如果泄利无度，呃逆不食，声嘶气脱者，一般预后不良。
治法：一般不需内服药，但气血不足者，可补益气血。
方药：八珍汤或人参养荣汤。
如果毒邪内陷者，则按内陷条论治。
（四）外治法
1.初期：应用箍围消散法。实证用如意金黄散外敷，虚证用冲和膏外敷。禁忌挤压，以防肿势扩大及内陷。
2.溃脓期，宜透脓祛腐，不论虚证、实证应在原方加掺二宝丹或用甲字提毒粉。若腐肉阻塞，脓液不能畅流时，可作十字切开，切口宜大。此时及时排脓祛腐，不仅可避免毒邪内陷，还可加速愈合。
3.收口期：用生肌散和生肌玉红膏敷贴。
（五）临证权变
有头疽乃阳证疮疡中重证，变化多端，临证时宜仔细辨证，细心观察。在初、中、后各期都有内陷可能。局部疮陷色暗，全身高热加重，呕吐噁心者即应按内陷证处治。再者若消渴病患者生本病时症情较重，缠绵难愈，需要同时治疗消渴病。
〔应用例案〕
案一：樊××，男，54岁。
1978年10月7日初诊：一个多月前，后项部生三个疖肿，疼痛剧烈，颈部活动受限，经XX职工医院治疗，先用青霉素、链霉素不效，后用红霉素亦不效。检查:后项部偏左脑疽已切开，疮口约5×2厘米，疮面紫滞不鲜，四周焮红肿硬，脓液稀少，触痛明显、患者面色苍白憔悴，饮食减少，口干心烦，舌红而干，无苔，脉细弱。证属阴津不足，火毒炽盛，应谨防毒邪内陷。治宜滋阴凉血，清热解毒。处方，生地15克、玄参12克、丹皮10克、赤芍30克、金银花30克、紫草12克、生黄芪30克、生甘草10克、桔梗10克、当归15克、蒲公英30克。水煎服。
外掺九一丹，上以太乙膏盖贴。隔日换药一次。
10月12日二诊：上方服四剂，患者疼痛显著减轻，心烦止，伤口略小，约有4×2厘米，脓色黄而稀，四周红肿硬结基本消散，只有疮口右下方略肿。舌红苔光，脉细弱。效不更方，去紫草加党参10克，减赤芍为10克，继服，外治同上。
10月17日三诊：肿消痛定，腐脱新生，疮色好转，但脓液尚非厚润，舌苔黄，脉弱。拟补养消毒为主。处方：生黄芪45克、当归30克、金银花30克、甘草10克、熟地10克、赤芍10克、党参10克、白术10克、连翘12克。水煎服。
外敷生肌散，后敷生肌象皮膏。调理治疗二周余，于11月上旬，伤口封好，面色转红润，痊愈。
按：有头疽即现代医学“痈”。即是多个相邻的毛囊和皮脂腺的急性化脓性感染。由于生于项后，皮坚肉厚，不易排脓透毒，容易内陷，引致全身性感染。本案又加之杂用抗菌素，开刀过早，使患者疼痛加剧，心烦口干，舌红苔光，脉细，实有内陷之虞。故急用养阴解毒之重剂，扭转病机，尔后用四妙汤加味调理补养而得痊愈。四妙汤药物单纯，结构严密，在临床上屡用屡效。（节选自《中医外科心得集》）
案二，訾××，男，55岁。1964年11月4日初诊。4天前项后生一疖，自己挤压后，日渐增大，疼痛逐日加剧，局部疮形顶尖根束，皮薄而红，浸润面积5×5平方厘米，中心有脓栓未出，伴发热、口干、食欲减退，便干，舌苔黄腻，脉数有力。证属阳证脑疽，以清热凉血解毒为治则。药用当归、川芎、赤芍、生地、连翘、陈皮、丹皮、银花、荆芥、牛蒡子各9克，黄芩9克，乳香6克。服三剂。
外治：掺三仙丹渣滓面，外贴太乙膏。
二诊：11月7日。发热减轻，饮食稍增，局部疼痛稍减，脓头相继增多，疮口内流出少量黄白色稠脓，脓出不畅。改服托里消毒散去党参，加牛蒡子9克、连翘12克、陈皮9克、乳香6克。三剂。
外治：在局麻下作“十”字切开，切口至脓腔之边缘，将已坏死之皮肤和组织切除，充分引流，切口内填塞盐水纱布。并嘱患者明日外用药改五宝丹，外贴太乙膏。至11月11日，疮口洁净，肉芽红活，余肿消散，疼痛已止，停内服药。至11月19日，疮口完全愈合。（节选自《张八卦外科新编》）
〔文献摘录〕
1.《灵枢•痈疽篇》：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故名曰疽。”
2.《外科精要•卷上》愚按：“热毒蕴于内，大便秘结，元气无亏者，宜用大黄等药泄其热毒。…若疮不焮肿，不作脓者，虽未溃，仍须温补。若疮已溃，而肿不退，痛不止者，仍宜清凉之剂治之。”…大抵肿高焮痛，脓水稠粘者，元气未损也，治之则易。漫肿微痛，脓水清稀者，元气虚弱也，治之则难。”
3.《外科理例•卷一》：“疮名有三：曰疖、曰痈、曰疽十九”，对疽之症状，病变发展过程及不同类型的证治，论述全面，观察细致，有独到之处，可供参考。
第五节 发
发是生在皮下组织的急性化脓性疾病。它的病变范围较痈大，所谓“痈之大者，名发。”发的特点是在皮肤疏松的部位,突然红肿蔓延成片，灼热疼痛，边缘不清，3〜5日皮肤湿烂，随即变成色褐腐溃，或中软不溃，伴有明显的全身症状。
在古代文献中，发常和有头疽共同命名，疽发并称，如《外科精义》的“五发疽”，亦有称脑疽为“发脑”的，有称背发为“发背疽”等等。但严格来说是两种不同性质的疾病，故分而述之。
发在临床上有两种类型。一是一些有头疖和有头疽因挤压碰伤，肿势范围扩大合并本病者。一是一些初起无头，红肿范围较大的如发于小腿部的“腓腨发”，发于足背的“足发背”，生于手背的“手发背”等，还有些虽然名为痈，实为发，如锁喉痈、臀痈等，因其性质相同，本节合并论述之，至于发于乳部的乳发则在乳病章中另行分述。
〔病因病机〕
多因肌肤破损，毒邪内侵；或肺脾湿热，毒火内蕴；或由局部疮疖，口疳糜烂染毒等，致使营气不从，逆于肉理，经络阻遏而发本病。一般亦是病发上部者多兼风邪，病发下部者多兼湿邪。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
首先是辨部位，由于部位不同，病因各异，所以不同部位发的症状有共同点，也有不同点，应同中求异，抓住主症，进行治疗。如锁喉痈来势猛烈，可兼喉风，喘促痉厥；臀痈范围大，病灶深，行动困难。此外应与有头疽、丹毒鉴别：
有头疽：初起有粟粒样脓头，痒痛并作，肿胀扩大，腐烂时形如蜂窝。
丹毒：发病时往往先有全身症状，局部色红鲜艳，边界清楚，有时一面发展，一面消退，很少化脓坏死。
（二）论治要点
本病较痈为重，治疗方法与治痈法类同，但用药宜重，治疗宜早，以免变证出现。
（三）常见证治
初期：局部开始微红微肿，继而红肿炽热扩大，红肿以中心最为明显，而四周较淡，边缘不清。
中期：病变区逐渐扩大而有硬结，疼痛加剧，数天后皮肤湿烂，变成褐色腐溃。
后期：溃后一般脓水黄白或夹有血水。本病初起多有恶寒发热或寒战壮热，骨节酸痛，全身乏力，食纳不佳，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄，脉滑数。溃后则全身症状随之减轻或消失。
如发于颈前正中，结喉部位的名“锁喉痈”，来势猛烈，红肿绕喉，坚硬灼热疼痛，二三天后肿势继续扩大。可因肿连咽喉、舌下，并发喉风、重舌，以致汤水难下。后期可有舌红苔光、胃纳不佳、口干咽燥之胃阴亏损之证。
发于臀部者，俗名“臀痈”，臀部一侧红肿热痛，患侧步行困难。溃破后多有大块腐肉脱落，以致疮口深广，形成空腔，收口慢。
治法：初期治宜清热解毒，和营消肿。
方药：连翘败毒丸加减。
锁喉痈等上部之发，加牛蒡子、马勃、板蓝根散风清热。气喘痰壅，加竹沥、莱菔子、葶苈子；壮热口渴者，加生石膏、知母；便秘者，加大黄、元明粉；痉厥，加安宫牛黄丸1粒化服，或紫雪丹0.9克吞服。臀痈等下部之发，合五神汤清利湿热。
中期，脓腐不易外出者，宜清热透脓泄毒。上方加穿山甲、皂角刺。
后期，肿消热退者，可停内服药；如溃孔深大,久不敛口者，可调补气血，四妙汤加味主之；如胃阴大伤者，可清养胃阴，用益胃汤加减。
（四）外治法
1.初期：用箍围消散法，红热明显者用玉露膏；红热不显者用冲和膏或金黄膏。
2.中期：早期切开排脓。
3.后期，参照“痈”的外治法。
（五）临证权变
本病如发生在手背时，俗称“手发背”，多由风火湿热结聚，气血壅结所致。局部初起漫肿，边界不清，胀痛不舒，或有怕冷，发热等全身症状。治疗时除了清热解毒和营之外，宜辅以散风，方用仙方活命饮合五味消毒饮。本病如发生在足背时，称足发背。多由湿热下注，气血凝聚所致。初期足部红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，溃后脓液稀薄，皮肤湿烂，故治宜清热、利湿、和营、解毒，方用五神汤合萆薢渗湿汤。
〔应用例案〕
杨××，女，46岁。初诊：前五天先是后项疼痛，继而左颈部肿胀疼痛，寒热头痛。白细胞计数12600/立方毫米。检查左侧结喉之旁有5×6厘米之肿块，质地石硬，皮色潮红，灼热疼痛，波动不明显；咽喉充血，扁桃腺不肿大，舌苔薄白，脉细而数。全身伴有恶寒发热头痛，吞咽时咽喉感到疼痛，口中干，饮食减少，不咳嗽。兹拟疏风清热，用牛蒡解肌汤加减。适值经来，治宜兼顾。1.黄连油膏纱布加青敷药，敷患处，一日一换。2.牛蒡子10克、荆防风各5克、夏枯草10克、净连翘10克、薄荷后下10克、丹皮参各10克、紫地丁15克、半边莲15克、桔梗3克、川贝粉3克吞、当归6克，二帖，水煎服。上方略有加减，连续四诊，服药8帖，余肿将消，身热告退，舌苔渐化，脉亦转和，病情稳定，上方加减续服三剂，调理而愈。
原按：夹喉痈（锁喉痈）比颈痈为重，因其部位接近咽喉，若肿势过甚，便易出现堵塞，因此必须早期治疗，才不致酿成大患。（节选自《许履和外科医案医话选》）
〔文献摘录〕
1.《外科精义•卷上》“夫五发者，谓痈疽生于脑、背、眉、髯、鬓是也。……积日不溃，抑之则流血者，谓之发背疽也。”（此为对有头疽合并“发”的描述）
2.《疡科心得集•卷上》“锁喉痈，生于结喉之外，红肿绕喉。以时邪风热，客于肺胃，循经上逆壅滞而发；又或因心经毒气，兼挟邪风结聚而发。”（对锁喉痈的病因描述）
3.《外科证治全书•卷二》“结喉痈，生项前结喉之上，又名猛疽，以其毒气猛烈也。夹喉痈，生结喉之两旁。俱按阳痈阴疽则例治法。”
第六节 无头疽
无头疽是患于骨与关节间一种化脓性疾病。它具有初起无头，皮色不变，漫肿，疼痛彻骨，难消、难溃、难敛的特点。
在中医文献中，无头疽原包括病种较多，如流痰、流注等疾病大多属于无头疽之内。但因其属性不同，治疗有异，今另行论述。并将生在胁肋部的胁肋疽，生在腋中的腋疽，生在股间的股阴疽，已按其性质分别归入流痰、瘰疬之中。还有好发于四肢末端的脱疽，发于乳房深部的乳疽等，也因其性质与无头疽不同而另行论述。
除上述之外.无头疽分为二类：一类是发于骨骼的，多在四肢长管骨，易伤筋骨。如生在大腿外侧的叫“附骨疽”；生在大腿内侧的叫“咬骨疽”；生在手足腿膊等处，溃破后出腐骨的叫“多骨疽”，现统名“附骨疽”。一类是生于骨关疖间的，最易造成畸形。如生于髋部环跳穴者，谓之“环跳疽”；生于膝部的叫“疵疽”；生于足踝部的叫“足踝疽”；生于肩部的叫”过肩疽”；生于腕部的叫“兑疽”等等。病名虽不同，但均属关节间的急性化脓性疾病，其病因、证治基本与附骨疽相类似，可以互相参阅，所以本节以附骨疽为例叙述。
附：骨疽
附骨疽是一种毒气深沉，附着于骨的深部脓疡。《内经》描述之”骨蚀”，是附骨疽、骨结核等的总称。往往先痛后肿，肿势散漫，疼痛彻骨，屈伸不便，好发于儿童，10岁以内者约占80%；多发于下肢长骨，尤以胫骨为最多；初起多有发热、恶寒等全身中毒症状；其疽难消、难溃、难敛，多形成瘘管，可有死骨排出，病程漫长，这些特点可作为诊断的根据。
〔病因病机〕
本病多发于疖、痈、乳蛾、中耳炎、伤寒、麻疹等病后，余邪未尽，深窜入里，留于筋骨，气血不和而发；或因跌仆损伤，瘀血凝滞于筋骨，复感毒邪为患；或因体虚不固，露卧风冷，或浴后乘凉，以致风寒湿邪乘虚侵袭，阻于筋骨，化热酿脓，腐筋败骨成本病。正如《内经•刺节真邪论》所说：“……虚，邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯；热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨。内伤骨为骨蚀。”
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是根据病情长短，附骨疽可分为急性与慢性两种。二是根据不同病因和症状急性期又有湿热损伤和风寒湿邪二大类证侯：湿热损伤证发病较急，全身症状明显，局部胖肿骨胀明显；风寒湿邪证全身症状不明显，局部症状轻而发展缓慢。三是本病应与历节风、流痰、环跳疽、骨肉瘤鉴别：
历节风：关节肿痛呈游走性，疼痛常波及多个关节，压痛在关节上，全身症状较轻。
环跳疽：疼痛在髋关节而不在骨端，关节功能障碍，臀部外突，大腿略向外翻，化脓时间1〜3月之间，可致关节畸形而残废。
流痰：虽亦大多附骨而生，但好发于骨关节间，初起症状不明显，化脓缓慢，约半年至一年以上；溃后脓水清稀，每夹有败絮样物质；愈后往往形成残废。
骨肉瘤：大多数发于10〜25岁的青少年，股骨下端、胫骨上端为好发部位，局部开始阵痛，以后钻痛难忍，尤以夜间为甚，发热不如附骨疽严重。
（二）论治要点
附骨疽乃气血凝滞，毒气入骨之重证。治疗之法，以开其腠理解其凝滞为主。初期，应审明病因，掌握以消为贵的原则，从而消散之。这是中医外科治疗附骨疽的一个重要措施。由于成脓以后，每每缠绵难愈，故如能达到初起消散，实是病者的福音，医者的希望。在附骨疽的整个治疗过程中，处处都应重视扶助正气，掌握“治病必求其本”的总纲，方能获效。
（三）常见证治
1.急性附骨疽，初期有湿热损伤证、风寒湿邪证两类。后期多为慢性。
湿热损伤证：初起局部出现轻微疼痛时，即有全身不适，倦怠，继则寒战高热（39°～40°C以上），汗出而热不退，食欲不振，溲黄口干，舌质红，苔黄腻，脉滑数，甚至有恶心呕吐等热毒内攻的全身中毒征象。发病一、二天内，局部疼痛加剧，肢痛彻骨，功能受限，而后则皮肤微红微热，局部胖肿和骨胀明显。证属气血郁滞，湿热交阻，骨骼受伤。大约经过一月左右，发热持续不退，局部红肿明显，则多已成脓。如继续扩展，可自行穿破骨膜和肉而破溃，破溃后脓水淋漓，不易收口。
治法：清热化湿，活血通络。
方药；仙方活命饮合五神汤加减。
高热、烦渴者，加生石膏、大青叶、败酱草；疼痛明显者，加乳香、没药；体弱气虚者，加生黄芪、人参；阴虚血热者，加丹皮、生地、石斛、玄参；热毒深窜，神昏谵语者，加服紫雪丹或安宫牛黄丸，成脓期，如溃脓缓慢者可用透托法，方用透脓散合五神汤。
风寒湿邪证：初起恶寒发热，患肢筋骨隐隐酸痛，不红不热、胖肿和骨胀均不明显，甚至则痛如锥刺，不能屈伸转动，脉紧，苔白腻。证属外邪乘虚侵入筋骨的阴寒重证。本证成脓更慢，大约在1～3月时，疼痛日胜一日，胖肿和骨胀越来越明显，患部皮色泛红，脉象滑数，苔转黄腻，此乃阴转为阳，寒化为热，已进入化脓阶段。
治法：补肾养血，温经散寒。
方药：独活寄生汤加减。
若寒邪盛者，疮形不红不热，漫肿平塌，亦可用阳和汤。
其成脓延缓，发热不甚，舌淡，脉弱，多因阳气不足，故宜温补托毒，方用神功内托散加减。
2.慢性附骨疽：多有急性病史或开放性骨折病史。患处多已形成一个或几个窦道，反复排出脓液或死骨，如果窦道通畅，多无剧痛或全身症状；如果窦道阻塞，排脓不畅，则局部肿胀疼痛加剧，并有发热，全身不适等症状。窦道口周围常有湿疮及色素沉着，患肢多有肌肉萎缩和畸形。全身症状有消瘦乏力，面色㿠白，食欲不振，舌淡苔白，脉细弱者，为气血不足。
治法：补益气血。
方药：托里消毒散，或人参养荣汤等。
神疲乏力，盗汗颧红，低热骨蒸，舌红苔少，脉细者，为肝肾阴亏，治宜补益肝肾，方用六味地黄丸加减。如果急性发作时，仍以清热解毒，活血利湿为主治疗。
（四）外治法
1.急性湿热损伤型初期用金黄膏外敷。患肢可用夹板固定，
以减少疼痛和防止病理性骨折。风寒湿邪外用阳和解凝膏掺桂麝散外敷。
2.成脓：宜早期切开引流，或用火针排脓。
3.溃后：用三仙丹掺疮面盖贴太乙膏。若溃口小，排脓不畅者，可用三仙丹药捻或七三丹药捻，插入窦道引流，外敷太乙膏。如触及死骨松动者，可用镊子钳出。
4.慢性窦道，用三仙丹药捻或五五丹药捻插入疮口，以腐蚀扩大疮口，或作手术清创，脓净后改用生肌散，外敷生肌白玉膏。
5.死骨太大，不能自行排出，可作死骨摘除术。如果骨内空腔形成或骨脓肿反复发作，经久不愈者，可配合手术治疗。
（五）临证权变
本病后期有少数患者出现脓水稀薄，肢冷畏寒，脉象沉迟者。为肾阳不足，治宜壮阳温经托毒生肌，方用阳和汤合神功内托散加减。
〔调护〕
1.在成脓阶段以后应卧床休息，以免骨折。
2.加强饮食营养。
〔应用例案〕
案一：陈XX，42岁，农民，1976年3月来诊。 患者左腿胫骨侧有一约10×3平方厘米大的脓肿，已溃烂，肉色紫黑，脓血淋漓，略有臭味。自诉患病已五年之久，初起时，腿部肿块疼痛，寒热往来，未经医治。半月后，因肿块剧痛，不能行走，乃求医诊治。治疗两月，肿块溃烂，且出朽骨两片，溃烂处至今不愈。虽更医数人，终无效果。三个月前赴某医院检查，确诊为骨髓炎（已溃型），动员住院截肢。本人拒绝手术，遂求中医治疗。
患者形容憔悴，精神不振，身体消瘦，行动依杖；舌淡苔白；脉沉弱无力。脉证合参，系附骨疽，先用托里散加味排脓生肌。处方如下：
黄芪6克 当归6克 白芍6克 茯苓7克 续断6克 枸杞子5克 香附3克 穿山甲2克 天花粉5克 金银花3克 甘草2克 川牛膝5克
水煎服，连服三剂。外敷生肌散。先将伤口用开水洗净，再将药末撒于疮面，后用麝香回阳膏盖贴。隔日一换。
二诊：内服、外敷后，脓血减少，脓水稀薄，无臭，肉色转红。改服六味地黄汤加味，处方为：
熟地9克 山茱萸5克 山药5克 地骨皮5克 茯苓5克 泽泻5克 当归5克 白芍5克 川牛膝5克 薏苡仁5克 肉桂3克
水煎服，连服十剂。外敷法如前。
三诊：面色转佳，疼痛大减，腐肉已退，肉芽新生；舌转红润。改服十全大补汤加味，处方为；
黄芪10克 党参5克 白术5克 茯苓5克 肉桂3克 羌活5克 防风5克 川牛膝5克 续断5克 木瓜5克 薏苡仁5克 炙甘草5克 生姜5克 大枣2枚
水煎服。外敷法如前。
上方守服二十剂，疮口愈合。因身体尚弱，嘱服十全大补丸一个月，以大补气血。现已能参加劳动。（选自《中医医论医案医方选》：马景仲）
按：此例溃烂日久，骨质损伤，身体消瘦，气血俱亏，先用托里散以扶正托毒，祛腐生新；次服六味地黄汤，滋阴补肾，强筋壮骨；再用十全大补汤加味，气血双补，以巩固疗效。故数年之疾，得以痊愈。
案二，宝宝，七月十八日，两投消退之法，环跳疽，肿势较减，寒热亦淡，唯病旬余，势难消尽，方仍原法。
全当归二钱 生米仁三钱 带皮苓三钱 浙贝母三钱 炒赤芍一钱 橘白一钱 忍冬藤三钱 伸筋草钱半 香青蒿钱半 丝瓜络钱半 西黄醒消丸化服。
外用：金黄膏、红灵丹。
按：此案病方旬日，寒热并作，肿痛交加，是湿热瘀阻之象，但以归尾、赤芍、忍冬藤、丝瓜络、伸筋草、西黄醒消丸和营通络、消肿散结，止痛；用生苡仁、带皮苓、贝母、橘白理气机化痰湿、消痈肿、散积滞；仅以青蒿少许入少阳、厥阴血分，伍忍冬藤清解肝、胆、肾经伏热，剔骨间虚热，鲜当令暑热，轻而灵深契前贤法意。故仅两诊肿势顿挫，寒热亦淡。而先生知病变之深在，未为轻易，守法再进，终希消退为上，以溃为畏。殊不闻《金鉴》有言，“环跳疽溃破，多成踵疾。"医家失之毫厘，岂病家贻误一生乎。
〔文献摘录〕
1.《外台秘要•卷第二十四》：“凡附骨疽者……丈夫急者，先觉痛，不得动摇，按之应骨痛，经日便觉皮肉渐急，洪肿如肥状是也。小儿才近便大啼呼，即是肢节有痛候也。大人缓者，先觉肥，洪洪然，经日便觉痹痛不随。……凡骨疽者久疮不差，差而复发，骨从孔中出，名为骨疽。”（此将附骨疽分缓、急，颇有见地）
2.《外科大成•卷二》：“附骨疽，乃阴寒入骨之病也。……是症皆宜灸之熨之，以散毒气，补阳气，温脾气为主”。又曰：“故流注者，乃伤寒之余毒，由表之末尽也，附骨疽者，乃流注之坏症也，由凉药之误也。久之阴极生阳，寒化为热，热盛则肉腐，化而为脓也。欲作脓者，附子八珍汤。”
3.《外科正宗•卷之三》：附骨疽“凡治此证，初起寒热作痛时、便用五积散加牛膝、红花发汗散寒，通行经络，次以大防风汤行经活血，渗湿补虚。……以上之症，皆由元气不足中来，不可误用损脾、泄气、败毒等药，外禁寒凉等法。
4.《疡科心得集•卷中》：“附骨疽者，俗呼为贴骨痈……肾主骨，肾经阳和之气不足，故肾部隧道骨缝之间，气不宣行，而阴寒之邪得深袭伏结，而阴血凝滞，内郁湿热，为溃为脓，古人有用附子者，以温补肾气而又能行药力散寒邪也。”（对病机论述较深入）
第七节丹毒
丹毒是皮肤突然发红，进展迅速的一种急性感染性疾病。以其形似云片，色如丹涂脂染而得名。丹毒的临床特点是：发病前多有附近皮肤粘膜破损或溃疡史，病发突然，恶寒发热，局部肿胀灼痛，色红如丹。本病的分类：按发病部位：生于头面者为“抱头火丹”，生于胁下腰胯者为“内发丹毒"，生于下肢股胫者为“流火”，生于新生儿全身者为“赤游丹”。有的按病因分为风丹、湿丹、火丹三神。现在临床上按病势分为急性、慢性两类。急性者可按不同部位论治，慢性者日久可形成“大脚风”。
〔病因病机〕
本病总由血分伏热，外受火毒、风温、湿邪而成。或因皮肤粘膜破损，或因溃疡、脚气糜烂，毒邪乘隙侵入，郁于皮肤，毒邪与血热相搏，阻塞经络，蒸腾于外，发为丹毒。若发于头面者，兼挟风热；发于胁下腰胯者，兼挟肝火；发于下肢者，多湿热下注；有水疱、渗液者，多湿热为患；发于新生儿者，多由内热所致。若毒热鸱张，正虚不胜防御者，则毒邪入里而内陷；若湿热毒邪缠绵留恋，则迁延日久，或反复发作而成“大脚风”。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
第一要抓主证，凭望诊所得，问诊所及，便可掌握本病主要特点，确立诊断。第二，辨病因是本病施治的重要根据，辨病因的依据除了局部的皮损特点外，还必须参考丹毒所发部位，如“病因病机”中所述。第三，本病应与发、接触性皮炎鉴别。
发：局部暗红肿胀、疼痛，中间明显，周围较淡，边界不清楚，有持续性胀痛，化脓时啄痛，大多坏死溃烂，全身症状较轻。
接触性皮炎：有明显过敏物质接触史，局部以肿胀、起水泡、丘疹、焮热，搔痒为主，一般无明显的发冷发热等。
（二）论治要点
丹毒乃血热兼风、火、湿毒之病，治疗方法，虽有急、慢之别，部位之异，但总不出清热解毒、疏风利湿，尤其须要注重的是各型之中均要使用活血化瘀之品。因为凉血活血药既可清血热，又能助散风之力，血行则风自灭；既能加强解毒的作用，又能增强利水的效果，盖因津血同源，温经活血药则有利于大脚风的康复，减少复发性丹毒的发作。所以活血化瘀药是治丹毒的必用之品。
（三）常见证治
本病临床分为急性、慢性两类，分别叙述。
1.急性丹毒：由于发病部位不同，其症状、病因同中有异，分以下四种辨证论治。 抱头火丹：发病突然，常与天时不正、瘟疫流行有关。初期多恶寒发热，头痛，烦躁，口渴，大便干结，尿黄赤；颜面部焮红肿脓。从口鼻引发者，则口鼻周围肿胀，张口困难，鼻塞不通；从眼部而发者，眼周肿胀，睁视困难；从耳部而发者，则耳周肿胀，并且向头面发展，引起剧痛。局部的红斑光亮，多起水泡，伴有痒感，水泡破后，渗液流津，易于出现火毒内陷攻心等危候。在颈部和耳后可触及臖核。脉多浮数，苔薄黄。证属风温热毒，壅结上焦。
治法：清热疏风，凉血解毒。
方药：普济消毒饮加减。
若咽喉疼痛者，加山豆根；若起水泡、渗液流津者，加生苡仁、车前子。 内发丹毒：发于胁下腰胯之间。初期有恶寒发热等表证，局部先为小片红斑，迅速蔓延成鲜红色一片，稍高出皮肤表面，边缘清楚，轻者色红，重者色紫，患部肿胀灼热，表面光亮，触痛明显。便干、溲赤，脉弦数，舌质红，苔黄。证属湿热火毒，蕴结肝经。
治法：清肝泻火，解毒渗湿。
方药：化斑解毒汤合柴胡清肝汤加减。
若无表证者，减牛蒡子、防风；若疹色紫红者，加丹皮，白芍易赤芍。
流火：发于下肢胫脚，发病前多有脚湿气或溃疡史。初期头痛骨楚，恶寒发热，纳谷不香，局部红肿灼痛，状如红云，或可伴发水泡，偶然可见中央结毒化脓。多数在腘窝或腹股沟有臖核肿大。本病容易反复发作，脉洪数，苔黄腻。证属血分有热、湿热下注。
治法：清热解毒，凉血利湿。
方药：水丹经验方或五神汤加味。
若发热不退者，加丹皮、生栀子、薄荷；水泡较多者，加土茯苓、六一散。
赤游丹：发于新生儿全身，多游走不定，全身症状往往由于小儿抵抗力低下，而较成人更重，畏寒高热，口干思饮，便秘，尿赤，重则神昏谵语，噁心呕吐，形成毒邪内攻之危证。局部症状有时一面消退，一面发展，约5〜6日后患部中央皮色由鲜红转为暗红，逐渐脱屑而愈，而边缘扩大，逐渐向他处游移。皮损如自四肢头面走向胸腹者多逆。
治法：凉血解毒，清热泻火。
方药：黄连解毒汤加银花、连翘、丹皮、赤芍、白花蛇舌草等。
若大便秘结者，加大黄、芒硝；若出现噁心、呕吐者，多为火毒攻心之先兆，加梅花点舌丹，每次一粒，每日三次。若邪毒内攻者，则当清热解毒，凉血护心。方用黄连解毒汤合犀角地黄汤和紫雪丹等。
2.慢性丹毒：多由急性丹毒反复发作而形成，多见于下肢。多无明显全身症状，或有微热不适。复发可隔数天、数周、数月或一年，发作期可出现较轻的急性丹毒征象，局部皮肤粗糙，紫暗，变硬，步履不便。多于过劳、营养不良或感冒时发作，日久可形成大脚风。脉多细滑，舌质红，苔薄黄。证属湿热胶结，久而入络，气血阻滞。
治法：清热利湿，化瘀通络。
方药：清利通络汤。
（四）外治法
1.急性丹毒，红肿处用如意金黄散凉茶水调敷，或用马齿苋、绿豆芽洗净捣烂调上药外敷。
2.有水泡者可抽出积液，或用卧针刺破，放出积液，用消毒药棉擦干。或用马齿苋煎液局部湿敷。
3.砭镰法：患部消毒后，用三棱针轻刺患部皮肤。应用于急性发作者，放血可以泄热毒；应用于慢性丹毒，往往可以减少复发次数；但禁用于抱头火丹。
4.引起皮肤坏疽者，一般不作外科手术，有积脓者，只在坏死部作小切口排脓即可。
5.大脚风，用苏叶90克、苏木90克、桂枝60克、葱白40克、艾叶90克。煎汤熏洗患处，每日1〜2次，每次20~30分钟。每剂药可用3〜4次。
（五）临证权变
赤游丹往往游走不定，多有皮肤坏死，伴高热、烦躁、呕吐等严重的全身症状，有生命危险。宜按"内陷”证处治。老年人患抱头火丹亦有此危险。流火反复发作，则致患肢肿胀不消，皮肤粗糙，形成大脚风（象皮腿）。治宜健脾利湿，益气活血，方用芪白化瘀丸。若患肢冷而色暗者，加桂枝、附子。
〔调护〕
1.护理时应注意让患者卧床休息，多饮水。发于下肢者，宜垫高患肢。
2.为了防止丹毒复发，可采用如下措施，一要彻底治疗急性丹毒；二要彻底根治起病病因，如治愈下肢慢性溃疡、脚湿气等。
〔应用例案〕
案一：应XX，女，37岁。初诊日期：1972年4月10日。
主诉：左小腿红肿2日，伴有发热。
病史：前天左足背及左小腿红肿胀痛，局部发热，行走时胀痛加剧；口渴思冷饮，不思食，时而呕逆；尿短赤，大便三日未行；伴有发热。既往无类似病史。
检查：体温39.9℃，呈昏睡状态，问之不语，表情痛苦，面赤唇焦；左足背及左小腿下三分之一皮色红赤，形如云片，略肿，局部折之灼手。白细胞计数20300/立方毫米。舌苔黄，舌尖红，脉弦数有力。
西医诊断：左小腿丹毒。
中医辨证：湿热下注，火毒攻心。
治法：清热利湿，解毒护心。
方药：银花24克、蒲公英24克、大青叶10克、连翘18克、黄连6克、生栀子10克、归尾10克、赤芍10克、车前子10克、生地20克、猪苓10克、灯芯炭10克、薄荷3克、川军10克、绿豆衣10克、陈皮6克。每日二剂，每六小时服药一次。
另服梅花点舌丹，每次一丸，每四小时一次。外敷雄黄软膏，每日二次。
4月12日复诊：服上方3剂，神志清，呕逆已止，疼痛减轻，大便已通，稍能进食，局部皮肤红赤变浅。体温渐退（37.7℃），白细胞计数：12000/立方毫米。依前方略减继服。
4月15日三诊：一切恢复正常，嘱继续按前方服药4剂，每日一剂，以巩固疗效。随访四年，未再复发。（节选自《房芝萱外科经验》）
案二：武XX，女，57岁。1982年10月23日初诊：右臂红肿麻痛4日。18日右中指外伤，红肿，当日夜间右臂开始麻痛。19日发高热，头晕，后背时冷，口干口苦，患肢动作受限。本单位医院已注射青、链霉素，热不退。
检查：右锁骨上下、右肩部前后肿似云片，色如丹涂脂染，范围约有25×23.5厘米，触痛明显，尚无水泡。白血球计数19800/立方毫米。脉细数，舌红绛，苔黄斑剥。
西医诊断：丹毒。
中医辨证：火热之毒深入营血，兼挟风邪。
治法：清热，凉血，解毒，疏风。
方药：银花30克、连翘10克，赤芍12克、丹皮10克、蒲公英30克、柴胡10克、黄芩10克、防风4.5克、紫花地丁30克，水煎服。
10月27日二诊：上药三剂，疼痛减轻，红肿消退，寒热已止，指头破溃出脓，臂膊麻痛，患处搔痒，口干苦，脉沉细，舌红绛光剥。白血球计数11000/立方毫米。上方去防风，加玄参15克、石斛12克。本方加减六剂后，病遂痊愈，至85年患者家属来云，病未复发。（节选自《中医外科心得集》）
〔文献摘录〕
1.《素问•至真要大论》：“少阴司天，客胜则丹疹外发及为丹熛”。（张隐庵注：“丹疹”即“斑疹”、“丹熛”即"赤游”，祁坤亦认为"丹熛”即“丹毒”。此丹毒之最早记载。）
2.《诸病源候论•卷三十一》：“丹者，人身体忽然焮赤，如丹涂之状，故谓之丹，或发手足，忽发腹上，如手掌大……”（具体描述了丹毒之症状）
3.《外科正宗•卷之四》：“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表，有干湿不同，红、白之异。”认为干者心肝二经之火，“治以凉心泻肝，化斑解毒汤是也。”湿者“脾、肺经湿热，宜清肺、泻脾、除湿，胃苓汤是也。腰胁生之，肝火妄动，名曰缠腰丹，柴胡清肝汤。”另有小儿赤游丹。（后世多宗此说）
第八节流注
流注是发于肌肉深部的多发性脓疡。流者，行也，注者，住也。流注就是毒邪流窜到哪里，就停止在那里发病的意思。本病的特征是：初起漫肿微痛，皮色如常，结块不甚显著，好发于四肢、躯干肌肉丰厚的深处，此起彼伏，容易流窜。
流注最早见于明代《仙传外科集验方》。古代流注还包括着多种疾病，如骨与关节的脓肿，附骨疽、流痰等，现已另行论述。
流注现在一般分为暑湿流注、余毒流注、瘀血流注和髂窝流注四种，现分别叙述。
〔病因病机〕
本病总由正气不足，邪气壅滞而成。夏秋之间，经烈日曝晒，先受暑湿，继而露卧乘凉，寒邪外束，客于营卫之间，阻于肌肉之内而成暑湿流注。先患疔疮、伤寒，毒气走散，流于经络，窜入营血而发余毒流注。跌打损伤，瘀血停留，或产后恶露未尽，流注经络，气血凝滞而成瘀血流注。髂窝流注除血行感染外，也可直接经淋巴道而来，会阴、肛门；下肢的破损或生疮疡，或附近脏器感染均可引发。本类病常见于血流缓慢的低位部分，如腰部、大腿后部、髂窝部、臀部等处。正如《医宗金鉴》所说：“盖人之气血，每日周身流行，自无停息，或因湿痰，或因瘀血，或因风湿，或因伤寒汗后余毒……致令气血不行，故名流注”。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领 一是辨病因，将病史与症状结合起来审因辨证，如有夏秋之际烈日暴晒、劳累史，或者有跌打损伤和经产史，或者有急性热病史等。再结合症状、部位便可分清证候。二是髂窝流注应与环跳疽、髋关节流痰、历节风相鉴别。
环跳疽：髋关节疼痛，可致臀部外突，大腿略外旋，患肢不能伸直和弯曲（骼窝流注屈而难伸）。甚则漫肿上延腰胯，下及大腿。
髋关节流痰：起病缓慢，有痨病史，患肢伸而难屈，局部及全身症状却不明显，化脓缓慢，在病后6〜12月以后发生。
髋关节部历节风：患处多红肿热痛，或呈游走性，有反复发作史，不会化脓破溃。
（二）论治要点
流注是邪气壅滞的疾患，治疗方法以祛其壅滞，使气血流行通畅为重点。初期掌握内消最为重要，但必须辨清虚实，审明病因，方能获效。正虚者“扶正可以达邪”；邪实者“祛邪即能安正”。本病之邪以湿热瘀滞为主，尤以湿邪缠绵难消；正虚者以气血不足多见，尤以气虚不能运血为多。所以治疗时不论扶正还是祛邪，都要兼用活血散结通络之法。
（三）常见证治
1.暑湿流注：在四肢近端或躯干部，如两臂、两腿、腰胯之间都可发生。有一处或数处肌肉疼痛，漫肿色白微热。约2〜3天后肿胀焮热疼痛明显，可触及块物。初伴有恶寒发热，头痛头胀，周身关节痠痛，继则出现胸闷呕噁，渴不多饮，苔白腻，脉滑数等。此为暑湿壅阻肌肉之证。如治疗后寒热不退，时时汗出，胸腹出现白㾦，约在两周左右肿块中央变成微红而软，按之应指，则内已成脓。溃后流出黄稠或白粘脓液，即能热退痛止，肿硬渐消，元气自复，再经两周左右，可以脓尽收口。本病溃后往往有此愈彼起的现象，仍需继续治疗。倘溃久不敛，脓水淋漓，身消瘦，面白无华，身热不退，脉象虚数者，此属正虚邪恋，病情较重。若兼见神昏谵语，胸胁疼痛，咳喘痰血等症，是为毒传脏腑引起内脏器官的转移性脓肿。
治法：初起清暑化湿，清解活血。
方药：清暑汤加藿香、佩兰、大豆卷等。
高热不退者，加石膏、知母；有表证者，加荆芥、防风等。成脓期，宜服透脓散，体虚者宜服托里消毒散加减。溃后如有继发现象的，仍按前法处理，切勿过早用补剂，以防留邪不去。如确系虚证，可用益气、养阴、和胃化浊等法对证治疗。
2.余毒流注：一般症状同暑湿流注，但发病前有疔疮、伤寒等病史。因邪热更甚，发病更为暴急，初起即有寒战高热，口渴引饮，苔黄腻，脉洪数等症。毒邪内攻心肺如神昏谵语，咳嗽痰红，气喘息粗之证亦多。
治法：由疔疮、伤寒之后余毒入络而成者，治法参照“疔毒走黄”。
3.瘀血流注：多见于劳力过度而伤筋脉者，多发于下肢，其次是上肢，呈条状硬索及硬块，但亦有缠生数处，早期治疗，多能消散。初起时全身症状不明显，至化脓阶段，常有轻度寒热，成脓约在5〜10天间，溃后则可孔孔相穿，形如蝼蛄穿穴。由跌打损伤引起者，初起时一般无全身症状，局部结块肿痛，皮色微红，或呈青紫，按之稍感微热，此证消散者少，成脓者多，溃后脓液中挟有瘀血块。因产后恶露停滞而引起者，多发于小腹及大腿等处，初起时隐隐作痛，后则渐成肿块。舌暗紫或有瘀点，脉象涩滞。
治法：初期当和营活血、清热消肿。
方药：仙方活命饮加红花、桃仁、川牛膝等。
成脓期、溃后按暑湿流注治法。
4.髂窝流注：位于髂窝间隙，大多单发，患侧大腿常不能伸直，因而有“缩脚流注”之名。起病较急，初起患侧大腿突然拘挛不适，跛行，同时伴有恶寒发热，头痛等症状，2〜3日后，髂窝部疼痛，大腿向上收缩，略向内收，髋关节不能伸直而呈屈曲位，但膝关节仍能屈伸，倘用手将患肢拉直时，则可引起剧痛，可使腹部向前突起，脊柱似弓状。约7〜10天左右，患部可触及一长圆形肿块，质较硬，有压痛。一月左右成脓，但皮色如常。破溃后出脓黄稠，诸证渐轻，疮口20天左右收敛。
治法：清热解毒，化湿通络。
方药：五神汤合三妙丸加减。
有肿块者，加当归、赤芍、丹参；成脓时加穿山甲，皂角刺。溃后治法同暑湿流注。
（四）外治法
适用于各种流注。
1.初期：肿而无块的，用金黄膏外敷；肿而有块的，加掺红灵丹贴之。
2.成脓：宜切开引流。
3.溃后：先用八二丹药线引流，脓尽后改用生肌散，均以太乙膏盖贴。
（五）临证权变
流注之重证亦可内陷入里，内攻心肺，治法参考内陷条。
〔调护〕
髂窝流注收口后，患侧大腿往往仍然不能伸直，须功能锻炼1〜2月后才能恢复。
髂窝流注：愈后功能障碍时，患者应作适当的伸屈。或以患脚踩圆木一节，往返滚动。
〔应用例案〕
案一：邱xx 男 35岁。
躯干及下肢，先后出现九处肿痛，伴发寒热，已有四天。
刻诊左侧腰背部、两侧少腹、左髋、左小腿及右大腿上段均见漫肿酸痛，皮色不变，范围大者如掌心，小者如鸡卵，发热朝轻暮重（体温37.8℃〜39.5℃），口中干腻；小溲黄少，大便三日未行，舌苔白腻尖红，脉象弦滑而数，白细胞计数14600/立方毫米。证属暑湿外侵，客于经络，阻于肌肉，而成流注。治拟清暑化湿，和营通络。
1.杏仁12克、苡仁12克、飞滑石15克、川萆薢9克、泽兰9克、大豆卷9克、金银花15克、紫花地丁15克、净连翘9克、防己9克、赤芍9克、桃仁9克、丝瓜络9克、炒甲片4.5克、制乳、没各4.5克、嫩角针9克，水煎服。另万消化坚丸每服14粒，一日一次。
2.金黄膏敷肿痛处，一日一次。
内外并治两天，汗出身凉，局部及全身症状大见好转。仍以原法治疗五天，血象、体温恢复正常，局部除右大腿及左小腿两处尚有肿痛外，余均消散。再以原法治疗三天，后即全愈。（节选自《许履和外科医案医话集》）
按：此系暑湿流注。本例病机分析准确，处方用药合理，药证合拍，疗效迅捷。
案二：沈XX，男，28岁，1952年3月29日出诊。
患者于1月份因发热延医治疗，诊断为伤寒症，热度持续不解，经中西医并治，红疹满布而热退向愈，历时两月余，内症未痊而外疡又起，左上臂色白漫肿，经青霉素乳剂肌注一周，外敷“安福消肿膏”共两罐，局部肿势更剧，由臂臑肿及肘下，乃来邀请出诊。
症状：患者面色苍白，形瘦削，卧床不起，左臂臑部坚肿，皮色不变，按之痛不甚，在外侧正中有微红一点，压之疼痛，手臂不能活动，脉濡软少力，舌淡苔薄，爰以消肿膏外敷局部，并处方：生西芪9克、川穹3克、赤芍4.5克、当归尾9克、甘草节3克、角针4.5克、香白芷2克、白茯苓9克、忍冬藤12克、泽泻6克、炙僵蚕9克、制乳没9克，两剂，水煎服。
3月31日出诊，服药两剂后肿势大减，已去十之六七，左臂能伸屈活动，疼痛消失，在外侧正中有约一厘米硬结一块，大便数日未解，处方去皂角针、僵蚕，加陈皮4.5克，炒蒌仁12克，生芪增至18克，内服三剂，外以消散膏贴硬结处。
4月3日三诊，局部肿势全消，尚留剩黄豆大硬结一块，按之不痛，继以消散膏外贴一周而愈。（节选自《临诊一得录》）
按：本例系伤寒症后余毒流注。由于久病之后，面色苍白，形体消瘦，局部色白坚肿，脉濡少力，舌淡苔薄，均系气血大亏之流注重症。欲图内消，只有从益气活血、行瘀散结施治，前后五剂药，竞获全功。此法系治疗流注之变法。但作者变中有常，疗效迅捷，实为辨证准确，方药恰当，功底非浅。
〔文献摘录〕
1.《外科大成•卷四》流注“注者住也，乃气血衰，是有凝滞之患。……郁结伤脾，荣气不从者，归脾汤加香附、青皮散之。……产后恶露不尽，流注经络者，通经导滞汤导之。暴怒伤肝，胸膈不利者方脈流气饮调之。伤寒汗后余邪未尽者，人参败毒散解之。……不得内消者，法当大补气血，培助脾胃，温暖经络，通行关节。”
2.《外科发挥•卷五》流注“暴怒所致，胸膈不利者，调气为主。……肿硬作痛者，行气和血。溃而不敛者，益气血为主。伤寒余邪未尽者，和而解之，脾气虚，湿热凝滞肉理而然，健脾除湿为主。
3.《疡科心得集•卷中》"若因于风寒客热，或暑湿交蒸，内不得入于脏腑，外不得越于皮毛，行于营卫之间，阻于肌肉之内，或发于周身数处而为流注。……此必培其脾胃，祛其寒湿，调其营血，脾胃健则血自生而气自行，岂可不固其本根，妄用寒凉克伐之剂，而蹈虚虚之戒哉。”
第九节发颐
发颐又称“汗毒”，因发于颐颌之间而得名。它是一种热性病（诸如伤寒、温病，或胸腹部手术）后，正气不足，余毒乘虚而入引起的一种继发性腮腺化脓性疾患。本病的特点是：病后继发，局部漫肿，界限不清，成脓后口臭溢脓。
《刘涓子鬼遗方》首载：“下颐发者为发颐，肥人多有此疾”。后世的认识逐渐明确，如《外科正宗》、《疮疡经验全书》对本病的原因、病机、证治、转归都有较详尽的论述，《外科证治全生集》将发颐和痄腮作了仔细的鉴别，近代《外科医镜》对本病作了比较全面而清楚的论述。发颐多发生于成年人，如并发现代医学中的蜂窝组织炎则病势较为严重，有时出现逆证。
〔病因病机〕
主要病因是伤寒或温病之后汗出不畅，以致余邪热毒未能外达，结聚于少阳，阳明之络与气血凝滞而成。或病后体弱，口腔干燥，卫生不良，致使口腔糜烂染毒邪而成。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病诊断比较明确，部位固定，在颐颌之间红肿热痛，化脓破溃。辨证要注意除了有热毒之外尚兼有风邪的特点，其次是要与痄腮鉴别。痄腮多见于儿童，多发于双侧，皮色不变，酸多痛少，不化脓，且有传染性。
（二）论治要点
发颐乃余毒继发性的疾病，多与体质虚弱、口腔卫生不良有关，现在由于重视预防，临床已不多见。一但化脓，病则较重，需要清热解毒、疏风解表，治疗恰当，多能取效。
（三）常见证治
初期：患者多有热病或胸部手术史，发病较急。多有身热、口干渴、纳呆、便秘溲赤，常发于颐颌之间的一侧，少数亦可双侧，发生疼痛和紧张感，轻微肿胀，张口稍感困难。继则肿胀逐渐显著，并延及耳之前后，压迫局部，有时在第二臼齿相对的粘膜上（腮腺管开口处）红肿，并有粘稠的分泌液溢出。苔多黄腻，脉多滑数。证属风温热毒蕴结。
治法：清热解毒，疏风消肿。
方药：普济消毒饮加减。
若热甚，肿甚者，加银花、蒲公英；大便秘结者，加大黄，枳实；小便短赤者，加车前子、通草。
中期：经7〜10天后，疼痛剧烈，呈搏动性，压痛明显，皮色发红，肿势可波及同侧眼睑、面颊、颈部等处，局部按之有波动感，此为成脓之象，有的脓液可自颊部流出。病情重者体温可高达40℃左右，口渴纳呆，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。如果患者极度衰弱或失于调治，或因过投寒凉克伐之品，可有肿延咽喉、神昏烦躁，痰壅气塞、汤水难下，苔黄焦燥，或舌光红，脉象细数，毒邪内陷之证。
治法：托毒透脓。
方药：上方合透脓散加减。
若高热者，加石膏、知母、白花蛇舌草：大便秘结者，加大黄、元明粉；无恶寒者，去牛蒡子、僵蚕、薄荷等。
后期：脓肿可在颐颌部，或口腔粘膜，或外耳道，破溃出脓，脓液臭秽，局部肿消痛减，若脓转不臭，身热渐退，则逐渐向愈。个别病例可出现口眼歪斜，病愈后多能恢复正常。一般不需内服治疗。
（四）外治法
1.初期：用金黄膏或玉露膏外敷。
2.成脓：切开排脓。
3.溃后：先用八二丹药线引流，脓尽后改用生肌散。口腔粘膜部出脓者，先用等渗盐水漱口，次用青吹口散吹患处，毎日4〜5次。
（五）临证权变
本病初起一般发热较轻，发展严重可伴高热，口渴、便秘、溲赤等，应加石膏、大黄、车前子、白花蛇舌草等，成脓期，毒热炽盛，正气不足防御者，可致毒热内攻，形成内陷变局，宜清营解毒，化痰泄热，养阴生津，用清营汤合安宫牛黄丸加减。
〔应用例案〕
关XX，女，37岁。
主诉：左腮部长硬结10天，红肿穿破6天住院。
病史：10天前左腮部长一硬结，如杏核大，不红肿，微痛，身有恶寒。此后硬结日见增大，于五天前已长至鹅蛋大，张口不方便，口腔科医生检查，未发现口腔内有特殊病变，注射青霉素及外敷中药，未见好转，反而加重，局部红肿，剧痛，并有发热（38℃），畏寒，神志恍惚，幻视，出大汗，大便结燥症。诊两脉浮数，舌苔薄黄。
检查：急性面容，左腮部近下颌部有一3×3厘米之大圆形糜烂面，其上有5〜6个脓头，流出黄色稠脓甚多，周围红肿压痛已波及整个左侧脸部、眼睑及左颈部，其边缘界线不清。
诊断：左发颐。
治法：清热解毒透表法。
方药：方用普济消毒饮加减：马勃、板蓝根、连翘、银花、蒲公英、黄芩、防风、荆芥、柴胡。外用化腐丹（红粉制剂）掺疮顶，上盖琥珀膏（琥珀渣、江粉、东丹、轻粉），外围敷六合丹（用于阳证的箍围消散药）。两天后红肿范围已大大缩小，上有1×1.5厘米之溃疡，脓性分泌物减少，脉转和缓，体温降至37℃。治疗按上方减去荆芥、防风，加苡仁、甘草内服；外治同上。三天后，病情继续好转，惟感肢体疲乏，头昏，心慌，心悸，时觉发热，体温则正常，两脉迟缓，局部之红肿已消退，肉芽红活。内服药改用养阴、清余热之法。处方：熟地、淮山药、山萸肉、地骨皮、牛膝、茯苓、沙参、银花、白芍、泽泻、丹皮，症状日渐好转，局部溃疡逐渐愈合，共住院16天。（节选自《疮疡经验录》）
按：本例发颐治疗，初用清热解毒透表；继则随着表解热退、溃脓，去荆、防加苡仁、甘草；最后以养阴、清余热之法收功，全过程层次清楚，法度井然，药病相投，效若桴鼓。
〔文献摘录〕
1.《外科正宗•卷之四》“此因原受风寒，用药发散未尽，日久转化为热不散，以致项之前后结肿疼痛。初起身热口渴者，用柴胡葛根汤清热解毒。”
2.《疡科心得集•卷上》“发颐，乃伤寒汗下不彻，馀热之毒未除……如正虚邪实，津亏液枯，大便秘结，神识昏蒙，脉来弦硬者，则以犀角地黄汤加牛黄、胆星、竹沥主之”。（此乃治疗合并内陷的正法）
3.《外科证治全生集•卷一阳证门》“腮内痠痛者，遮腮（痄腮）也，倘病后两腮发肿不作痠痛者，乃是发颐”。
4.《外科大成•卷二》发颐“如脓出反痛，恶寒发热晡热者，皆气血虚也，宜十全大补汤补之。颐肿而连及耳后者，宜补肾之虚火，经曰：肾热，颐先赤也。颐肿而连及耳下者，当清疏其肝火，是耳下则属手足少阳经也。”
第十节走黄与内陷
走黄与内陷是疮疡疾患过程中，毒邪走散，内攻脏腑，引起危及生命的变证、坏证，是严重的全身性的化脓性的外科疾患。
关于本类疾病的描述，在明代以前，是以“疮毒内陷”、“火毒攻心”等词语来表述的，而且，其症状表现，则又大多包括在内经的“五逆”及后世的"七恶”之中。“疔疮走黄”始于明代的《疮病经验全书》、《外科正宗》。疽毒“内陷”而分为三陷之说，则首见于高绵庭的《疡科心得集》。明代以后的外科文献，“走黄”已普遍引用为疔毒走黄攻心的术语，而三陷之说，文献尚少记述，在现代著作中引用较多。三陷的证治是高绵庭吸收消化了温病学派治疗毒邪入营血攻心的经验，通过临床归纳总结为疽证的三种变证，有效地指导了临床实践，作出了贡献。现在凡疔疮以外的疮疡毒不外泄，反陷入里，均称为内陷。走黄与内陷的实质相似，但由于原发病种不同，或发生的疾病的阶段不同，证治上有所区别，故分述于下。
一、走黄
本病是疔毒走散，肿势漫溢，其毒由血分内攻脏腑的一种急性危重证候。《疮疡经验全书》说：“疔疮初生时红软温和，忽然顶陷黑，谓之‘癀走’，此症危矣”（"癀走”即走黄）。又《外科正宗》说：“凡生是疮，便加艾灸，殊不知头乃诸阳之首，……再加艾灸，火益其势，逼毒内攻，反为倒陷，走黄之症作矣。”关于“走黄”两字的解释，诸说不一，有的说“黄即毒也”，“走黄”即毒走散也；有的说“黄即横，散也”。可见，尽管各自对“走黄”的字义解释不一，而各家对“走黄”“扩散”的实质性理解，还是一致的。
〔病因病机〕
由于生疔之后，或因早期失于治疗，未能及时控制毒势；或因挤压碰伤；或因过早切开，造成毒邪扩散；或误食辛热之药及酒肉鱼腥等物；或加艾灸，更增火毒。以上各种原因，都能促使火毒鸱张，以致机体不胜防御，从而疔毒走散，入于血分，内攻脏腑，而成走黄之证。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是要及早认识走黄的征兆。原有疔疮，突然寒战高热，烦躁，神昏，疮顶下陷，肿势扩散，此为热毒鸱张，走黄之征象。二要根据不同的临床表现细辨毒攻何脏。
（二）论治要点
在于早确诊，早治疗。在病之早期，凉血，清热、解毒是关键。到病之极期，则五脏受侵，用药则应随证加减，加重药量。
（三）常见证治
主证：在原发病灶处忽然疮顶平塌或黑陷干枯无脓，肿势迅速向周围扩散，皮色暗黑；并伴有高热头痛，体温在39℃以上，烦躁不安，脉多洪数，苔多黄燥，舌质红绛；或伴有恶心呕吐，口渴喜饮，便秘腹胀或腹泻；或伴有肢体拘急，骨节肌肉疼痛，或并发附骨疽等；甚至伴有神昏谵语，咳嗽气喘，肋痛痰红，痉厥抽风等。以上各证每多相兼出现。证属热毒扩散，内攻五脏。
治法：凉血、清热、解毒。
方药：金石斛合剂加减。
本证早期诊断、早期治疗很重要。应仔细观察患者早期症状，在疔疮的中后期出现恶心，呕吐，寒战高热，皮下出血，瘀斑，局部色黑凹陷，舌质红绛，苔黄糙等，可急用金石斛合剂。如壮热不退，神志昏迷，时有痉厥，便秘舌赤或舌面起红瘰，脉多弦数或细数，为毒入心营而伤阴，宜投清瘟败毒饮加蚤休、地丁，或可另吞安宫牛黄丸或紫雪丹，以清营凉血，解毒开窍。若咳喘痰红者，清瘟败毒饮加贝母、鲜茅根、鲜竹沥。痉厥者，清瘟败毒饮加羚羊角、钩藤、龙齿等。若头面耳项俱肿，形如胖尸，神昏不语，呃逆不止者为危证，应中西医结合抢救治疗。
（四）外治法
参照疔疮外治法。
二、内陷
凡生疮疡，毒不外泄，反陷入里时，即称为内陷。内陷之名，见于《温热经纬》：“病在卫分，……以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也。”是指病邪由浅入深。而后《疡科心得集》由此引申，运用于疽病：“其中犹有三陷变局，谓火陷、干陷、虚陷也。火陷者，气不能引血外腐成脓，火毒反陷入营，渐致神迷，发痉发厥。干陷者，脓腐未透，营卫已伤，根盘紫滞，头顶干枯，渐致神识不爽，有内闭外脱之象。虚陷者，脓腐虽脱，新肉不生，状如镜面，光白板亮，脾气不复，恶谷日减，形神俱削，渐有腹痛便泄寒热。”临床上以有头疽并发本证为多。有头疽的内陷证，可发生于初期、溃脓期及收口期等各个阶段，因其内陷的原因和特点不同，故临床一般分为火陷、干陷、虚陷三种类型。
〔病因病机〕
内陷证的发生原因在于正气素虚，或因毒热伤正，以致正气不足，火毒炽盛，正不抗邪。加之挤压疮口，治疗失时或不当，以致毒邪反陷入里，客于营血，侵犯脏腑，而成本证。
火陷证：多由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当，或治疗失时等影响，以致正不胜邪，毒邪内陷入营。
干陷证：多由气血两亏，正不胜邪，不能酿化为脓，托毒外出，以致正愈虚，毒愈盛，从而形成内闭外脱。
虚陷证：毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，最后生化乏源，阴阳两竭。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
三陷证的发生与否，与正气的强弱，病邪的轻重有关，因此在临床上，多见于老年人和素有消渴证患者，并且有前驱症状。如疮形平塌，不易化脓，并见高热寒战，大汗淋漓，舌质红绛等症，应严密注视及早处治。辨别三陷时，除了患者症状各异处，还要注意陷证发生的时间，一般说疽证初期多火陷，成脓期多干陷，收口期多虚陷。
（二）论治要点
本证正虚邪盛，所以治疗的关键是既要祛邪，也要扶正。祛邪用药宜重，量大力猛，及时发挥作用，同时疮口通畅促使毒陷脓泄。扶正宜掌握时机，掌握分寸。
（三）常见证治
1.火陷：多见于疽证1〜2周时，疮顶平塌，根盘散漫，疮色紫滞，疮口干枯无脓，灼热剧痛。全身出现壮热不退，口渴咽干，便秘溲赤，烦躁不安，神昏谵语，或见发斑衄血，苔黄腻或黄糙，舌质红绛，脉象洪数或弦数。
治法：治宜凉血解毒，泄热养阴，清心开窍。
方药：方用清营汤加赤芍、丹皮、蚤休、地丁、另吞安宫牛黄丸或紫雪丹。
若大便秘结者，加大黄、元明粉；衄血者，重用生地、丹皮。
2.干陷：常见于疽证2〜3周溃脓期，疮腐不透，疮口中央糜烂，脓少而薄，疮色灰暗，肿势平塌，散漫不聚，闷胀疼痛。全身出现发热或恶寒，神疲，食少，自汗，胁痛，神昏谵语，气喘息粗，苔黄腻，舌质淡红，脉象虚数；或体温反而不高，四肢厥冷，气息微弱，大便溏薄，小便频数，苔灰腻质淡，脉沉细等。
治法：治宜补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。
方药：方用托里消毒散加牛黄、琥珀冲服。或另吞安宫牛黄丸或紫雪丹。
若见体温低，肢冷，便溏，溲频者，宜温补托毒，用神功内托散，方中附子善能温阳固脱。若发背脑疽等证，属于正中督脉部位的，用鹿角霜代替附子，则取效更为显著。
3.虚陷：多发于疽证四周。局部肿势已退，疮口腐肉尽脱，脓水清稀，或带绿色，新肉不生，状如镜面，不知疼痛。全身出现虚热不退，形神痿顿，饮食减少，腹疼便泄，自汗肢冷，气息低微，苔薄白或无苔，舌淡红，脉沉细或虚大无力，或神志不清，昏迷厥脱。
治法：治宜温补脾肾，固脱敛阳。
方药：方用附子理中汤加肉桂、黄芪、龙骨、牡蛎。
若证见舌光如镜，口舌生靡，舌质红绛，脉象细数者，为阴伤胃败，治宜生津养胃，如益胃汤。
（四）外治法 参照有头疽。
（五）临证权变
疔毒走黄变证多端，若见大便溏泻者，加黄芩炭、银花炭；呕吐口渴，加竹叶，生石膏；黄疸加生大黄、茵陈。虚陷证若昏迷厥脱者，加人参、龙骨、牡蛎。
〔调护〕
本病按一般重病护理，如每隔4小时测体温、脉搏、血压等，绝对卧床休息，昏迷时按照昏迷常规处理。此处还应当注意：
1.壮热恶寒无汗者，勿袒露胸腹和当风受凉。
2.壮热不恶寒、头昏须躁、气急脉数者，头部可用冰袋。
3.壮热汗多口渴，渴喜冷饮，可给菊花叶汁加凉开水冲服，或给以西瓜汁，总之，应大量饮水。
4.忌晕腥发物及甜腻之品，视病情酌给素流质、素半流质或素普食。
5.局部换药应强调不能挤脓，务使创伤得到休息。
〔应用例案〕
案一：张x宝，女，33岁，农民，1969年9月4日初诊：患者一周前鼻部中段左侧起一疖肿，就近医治三次，肿势日甚，昨日起神昏谵语，泛恶连连，因而来诊。经验体温为40.2℃，脉细数，舌苔黄腻，精神淡漠，局部溃口无脓，色暗，肿势蔓延，上及额部，旁及耳前，两眼上下睑均肿胀如缝，左颔下淋巴结肿大，自觉畏寒，头痛如裂，全身疼痛痠楚，已两日未进食，大便已七日未行，小便少。症属疔毒走散，处以大剂七味治疔汤加味：金石斛9克、菊花30克、夏枯草15克、生甘草6克、银花30克、蒲公英30克、蚤休12克、地丁15克、焦山梔15克煎汤频服，并嘱口渴喂以西瓜水，局部以红升丹点敷，用千捶膏捏成半厘米大饼形一块，盖贴局部，加膏药密封。翌日续诊，体温：39.5℃，诸症略减，仍服原方一剂，七日能步行来诊，去腐肉一块，畅引流，外敷三味散，内服原方三剂。十日复诊体温37.2℃，肿势基本消失，溃疡面脓腐尚多，颧部及颌下脓肿切开排出稠脓，均已三味散外敷，贴膏药，停止内服药，续诊一次给以九一丹而愈。
原结语：对于已现毒走散的，舌多质红绛而苔糙黄，内服上方，能在三至五天肿势收缩，而脓头呈大块腐肉外排，随即脓水外流而肿退，亦能短期全愈。已经出现“走黄”之象，脉多弦数或细数，如苔腻的。亦以上方内服；舌苔红或舌面起红瘰的，为毒入营血伤阴，则应用犀角地黄汤的清营凉血，并加清热解毒等随证施治。（节选自《临诊一得录》）
案二：吴xx，男。对口疽，疮口腐烂散漫，延及两耳，脂水清稀，肉色紫暗，焮热疼痛，头目面腮均肿，咳嗽气逆，纳废便秘，神志昏迷，懊𢙐谵语，乃毒盛热炽，内陷心包，肺胃之火上炎，清肃之令失司，脉数舌绛，口渴常饮，热迫灼阴，病属重险，姑以宣窍，育阴、涤热、化毒。
紫雪丹1.5克（吞）、大青叶12克、板蓝根15克，鲜生地30克、鲜石斛15克、鲜贯仲15克、细川连2.4克、黑山栀9克、肥知母6克、京元参15克、粉丹皮9克、生绿豆30克、连翘9克、川象贝各9克、瓜蒌仁9克、生赤芍9克、甘中黄5克、光杏仁9克、薄荷叶5克。另用：生黄芪15克，金银花15克煎汤代茶。外用药：银藤散掺疮面上，上覆盖膏药，每日换药一二次。
本病例症情甚为重险，若非挽救于垂危，深恐变幻于瞬息。在治疗过程中，经十数日大剂清热解毒，育阴开窍之品，先是神志甦醒，身汗热退，继则疮口瘀腐渐化，头面肿消，终于脂少脓清，危转为安，疮敛而愈。上方为第一诊方药，方大药重，标本兼治，非此何以挽舟楫于狂澜。（节选自《张赞臣临床经验选编》）
按：“走黄”与内陷系外科危重之证，一向被外科医家所重视。治疗本病取效的关键要掌握早、通、重三字。“早”即早诊断，早治疗。不论是走黄，还是内陷，均先有征兆，如能仔细观察，及早治疗，均能力挽狂澜，转危为安，如案一所示。“通”即使疮口通畅，脓腐及时外排。这是毒邪外泄的通路，脓腐畅排则肿易消，热易退，病易痊。“重”指药方宜重，本病或为毒邪鸱张，或为正气大虚，若非方大药重，难以胜任、如案二所示。
〔文献摘录〕
1.《备急千金要方•卷二十二》：“丁肿……经五六日不差，眼中见火光。心神惛，口干心烦，即死也。”（此似为描述“走黄”的症状）
2.《疮疡经验全书》：“毒气入腹，眼中见火，神昏烦闷，吐呕，恍惚，如醉如痴，不可疗矣。……疔疮初生时红软温和，忽然顶陷黑，谓之癀走，此证危矣。”（此为首见"癀走”（即走黄）的文献记载，对症状描述较准确）
3.《疡科心得集•疡证总论》“外证虽有一定之形，而毒气之流行亦无定位。故毒入于心则昏迷，入于肝则痉厥，入于脾则腹疼胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗手足冷；入于六腑，亦皆各有变象，兼证多端，七恶叠见。”“此以火毒陷入心包，即名走黄）疔，十有九死之证。宜服紫雪丹或至宝丹，及犀角地黄汤。”
第十一节流痰
流痰是发生在骨与关节的慢性疾患，形成脓肿时可以流窜他处，破溃后脓液稀薄如痰，故以得名。后期可以出现虚劳症状，因此又称“骨痨”。其特点是：发病缓，进程慢，成脓迟，愈合难，损筋伤骨，每致残废，重者危及生命。
本病好发于儿童和青少年。发病部位以脊推为最多，其次为下肢、上肢。由于发病部位不同，又有许多名称，如生在背脊的叫“龟背痰”，生在腰椎两旁的叫“肾俞虚痰”，生在膝部的叫“鹤膝痰”，生在足踝部的叫“穿拐痰”等等。以上名称虽异，但其病因、症状和治法，基本上是一致的，所以统称为“流痰”。
本病在古代文献中大多混淆在阴疽、无头疽、流注或鹤膝风等疾病中论述。直至清代高绵庭在《疡科心得集》中才开始分述，将附骨痰、肾俞虚痰、穿拐痰等另立专篇，从病因病机、症状，治疗上做了比较详细的阐述，从而与其它骨部的疾病区别开来，这是中医外科学的一大发展。
〔病因病机〕
儿童多由先天不足、骨骼柔嫩；青壮年多由房劳过度，或带下遗精，或肺虚金不生水，以致肾亏骼空而骨质疏松，此皆病之所本；风寒乘虚侵袭，痰浊凝聚，或强坐太早，有所损伤，以致气血失和，此是病之诱因。在整个病程中，其始为寒，其久为热。当化脓时，寒化为热，而且肾阴不足的症状逐渐显露。后期阴愈亏，火愈旺，常出现阴虚火旺的证候。由于脓水淋漓不断，又可见气血两虚之证。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病系阴寒重证，变化多端，病机复杂。但辨证时一定要抓住肾虚骼空是本，初、中、末三期都要以补肾扶正为重。二是注意到风寒痰浊凝聚是形成本病的重要因素，所以初期要散寒化痰以祛邪，中期排脓托毒，使外邪得以出路。临床中要辨清标本，才能使扶正与祛邪配伍恰当，恰中肯綮。另外要注意与附骨疽、流注、历节风相鉴别：
1.附骨疽：大多发生于长骨干骺端，不影响关节活动，起病较快，开始就有高热，病变处呈胖肿，疼痛也比较剧烈。愈后一般不致残废。
2.流注：发于肌肉深部，无固定部位，大多为多发性，起病较快，成脓较快，溃后脓液稠厚，亦容易收口。
3.历节风：本病虽亦生于关令，日久也可出现肌肉萎缩、关节变形，但初起即见寒热、汗出，肢节窜痛无定处，且有多发性关节炎病史，而没有痨证病史。
（二）论治要点
本病系外科中阴寒凝滞，深入筋骨的虚痨重证。治疗大法是温经散寒，化痰补虚。治疗宜早，以图消散。阳和汤为主方，阳和一转，自能化解。所以不论初期、成脓、溃后哪个阶段，只要脉象沉迟而细、形寒恶冷、面色㿠白、精神倦怠的，都宜用阳和汤加味。用之以后，初起能消，已成则能以大化小，移深居浅。病之后期，注意加强营养，使气血不致衰竭，虽然病程漫长，亦可获愈。可见，改善患者体质，消除全身症状，对本病治疗，至关重要。
（三）常见证治
初期：病者及家属常有肺痨病史，患部隐隐痠痛，肿胀不显，皮色不变，表面不热，关节活动受限，动则疼痛加剧，全身症状或不明显，或有疲乏无力，食欲不振，畏寒肢冷；或有低热盗汗，苔多薄白，脉多沉细。
治法：初期治宜滋益肝肾，温经通络，散寒化痰。
方药：阳和汤加味。
寒湿重者，加附子；发于胸腰者，加川楝子、杜仲；发于上肢，加川芎；发于下肢，加牛膝；气血虚者，加党参、黄芪、当归。
中期：多形成寒性脓肿。病变日积月累，在原发或继发部位上渐渐肿起，身热朝轻暮重，此乃寒化为热，进入酿脓阶段。如脓已成熟，则患处中央透红，按之应指，全身虚弱症状更为明显。
治法：扶正托毒。
方药：阳和汤合托里消毒散。
后期：病程日久，脓肿溃破，疮内时流稀脓，或夹有豆腐花样物质。久则疮口凹陷，周围皮色紫暗，形成漏管，不易收口。如病变在四肢者，则肌肉日渐萎缩；病变在脊椎者，则四肢强直不遂，或瘫痪不用，甚至二便失禁。若病久元气不支，则消瘦乏力，面色无华，心悸失眠，食欲不佳，畏寒自汗，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。此乃气血双亏，阴毒未尽之证。若午后潮热，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽痰血，舌红少苔，脉象细数者，此属阴虚火旺。到此阶段，已成疮痨，预后不良。若脾胃未败，亦有治愈可能。凡病变在大关节者，治愈率较低；若在小关节者，则治愈率较高。
此外，还有以下的特殊见症可以帮助诊断各部的病变。
颈椎部：患者常以手托下颌，而呈颈缩俯形之态，其脓肿多出现于颈部。
胸椎部：脊骨外突，状如龟背，行路时常以两手支持腰胁，其脓肿多出现在肾俞附近。
腰椎部：腰部挺直如板状，俯仰不利，其脓肿大多出现在少腹、胯间或大腿内侧。
髋关节部：患病关节强直不能伸直或弯曲，两臀部肌肉不对称，患肢先长后短，稍有跛行，患处不痛，痛在膝部。其脓肿可在髋关节附近，或大腿外侧较远之处。
肘、膝、腕、踝、指、趾关节：受累关节肿大，其上下段肌肉萎缩，关节呈梭形状，屈伸不利，脓肿出现在原发病变附近。
治法：调补气血。
方药：人参养荣汤加减。
若腰背酸痛，下肢瘫痪，加川断、狗脊、怀牛膝、鹿角粉；阴虚火旺者，应滋阴降火，用六味地黄汤加减；盗汗多者，加生黄芪、生龙骨、生牡蛎、浮小麦；咳嗽痰血者，加沙参、麦冬、川贝母、丹皮；食欲不振者，加香砂养胃丸。
另外，各期均可长服骨痨散3克、小金片4片，日服2次。
（四）外治法
1.初期：用阳和解凝膏加黑退消外敷。
2.中期：脓成，可穿刺抽脓，或切开引流。
3.后期：先用五五丹药线提脓祛腐，再用生肌散收口。如已成漏管，疮口过小，则可用白降丹药线插入疮孔，以化腐蚀管，脓尽后用生肌散收口。
（五）临证权变
本病发展缓慢、病程长，宜守法治疗，不应轻易改变治法。若本病后期，久病卧床，上肢或下肢瘫痪不用，大小便失禁，此为骨痿，预后多不良，可服健步虎潜丸。
〔调护〕
对于胸椎、腰椎、髋关节流痰的病人，宜卧木板床；对肘、膝、腕、踝部流痰，给予适当固定，以限制活动。凡局部和全身症状严重而未能控制时，必须绝对卧床休息。
〔应用例案〕
刘xx，男，20岁，半年前发觉腰部板滞麻木，不觉甚痛，3个月后渐渐觉腰部痠痛，并逐渐消瘦，伴有贫血，全身无力，食欲减退。局部第一腰椎至第二腰椎向外突出，具有压痛。经x线拍片，发现第一腰椎至第二腰椎之间有不同程度的破坏现象，曾在开封某医院用过各种抗痨药物，而未能控制病势之发展。于1962年来院治疗。辨证属肾俞痰，系寒邪凝于脊柱骨间。首用仙方活命饮加川牛膝、姜黄、杜仲各9克，肉桂6克，以通经络活血散寒止痛。以阳和汤加牛膝、杜仲12克、红花3克，以温经散寒。并以阳和汤为主，两方交替使用，治疗三个月后酸痛较前稍减，贫血、盗汗、精神倦怠等症改善不大，并在右腰肾俞穴处，可触到一肿块，逐渐增大，触之已有波动。内服药改为托里消毒散，加山甲3克，肉桂6克，日服一剂，连进十日，波动明显，切开排脓，并按痈疽常规换药法处理。当时因限于当归、黄芪等药缺少，改服十全大补酒，经治疗六个月后伤口完全愈合，共治一年，诸证减退，身体恢复健康而复学。（选自《张八卦外科新编》）
按：本病系纯阴无阳之重证，一旦确诊本病，辨准证候，确立治法之后，就宜守法，长期治疗，才能收到可靠的疗效。本例初期二方交替治疗三月，后期十全大补酒治疗六个月，坚持不断，就是例证。
〔文献摘录〕
1.《疡科心得集•卷中》“附骨痰者，亦生于大腿之侧骨上，为纯阴无阳之证。……初起或三日一寒热，或五日一寒热，形容瘦损，腿足难以屈伸，有时疼痛，有时不痛，骨酸漫肿，朝轻暮重，久则渐渐微软，似乎有脓，及刺破后，脓水清稀，或有豆腐花块随之而出，肿仍不消”。又说“若其皮色不变而漫肿无头者，此名穿拐痰，由三阴亏损，寒湿注聚阻络所致，幼儿因先后天不足而发”。（原书无治法）
2.《医门补要•卷上》“腰痛日久成龟背痰……腰胯隐痛，恶寒发热，食少形瘦，背脊骨中突肿如梅，初不在意，渐至背伛项缩，盖肾衰则骨痿，脾损则肉削，龟背之成，愈者甚寡，从保得命、遂为废人”。又“惟久服益阴煎，保其天年，从未见有全愈者”。（对症状、病机、预后的描述，系为首创）
3.《外科医案汇编》“流痰者……人之津液，灌溉肌肉、经络、筋骨之间，如天地之水，无微不及，遇隙即入，遇壑即归，一有壅滞而不行，经脉濇而不通……蓄则凝结成痰，气渐阻，血渐瘀，流痰成矣”。（举例说明了本病痰的来源）
第十二节瘰疬
本病是发生于颈项两侧，以及胸腋等处的慢性化脓性疾病。因其结核累累如贯珠之状，故名“瘰疬”。其特点是：多见于儿童和青壮年，好发于颈部和耳后，起病缓慢，初起时结核如豆，皮色不变，不觉疼痛，以后逐渐增大窜生，溃后脓水清稀；每挟有败絮样物质，往往此愈彼溃而成漏管，俗名“鼠疮”。
瘰疬之名，首见于《灵枢•寒热》：“寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使然？……此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也”。以后历代中医文献中多有记载，而且名称繁多。如以部位命名的，生于项前的名“痰疬”；生于颈项两侧的叫“气疬”。有以病因命名的，如《外科正宗》有“风毒”、“热毒”；有以形态命名的，若累累如贯珠的名“瘰疬”，三五层层堆叠的叫“重台疬”等等。
瘰疬，按其性质可分为急性、慢性两类。急性的多因外感风温而发，是属风热痰毒之类。证治与颈部的痈证相仿，故不再叙述；慢性的多因气郁虚劳所致，目前临床上所称的瘰疬，多属慢性，所以本节专论慢性瘰病。
〔病因病机〕
多由忧思恚怒，肝胆郁火，煎熬成痰，痰火上升，结于颈项，遂成此证。病之后期，肝火愈旺，下烁肾阴，或脓水淋漓，耗伤气血，则往往转入损途。也有先因肺肾阴虚，以致水亏火旺，肺津不能输布，灼津成痰，痰火凝结于颈项而发本病。目前，婴儿还可因接种卡介苗引发，或由父母患肺痨传染而发。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是本病发病缓慢，消散的机会较多。易消与不易消则以“有根”与“无根”为辨别之依据，无根者易消散，有根者难消散。二是溃后收口需补养，但需根据全身症状，辨清是阴虚潮热，还是气血双虚。另外本病应与臖核、失荣、恶性淋巴瘤相鉴别：
1.臖核：可由头面、口腔等部疮疖或破损引起，一般多为单个结块肿大，起发迅速，压之疼痛，很少化脓。
2.失荣：口腔、鼻咽、喉部的恶性肿瘤，可转移至颈部。多见于中、老年，初起肿块即坚硬如石，高低不平，推之固定不移，常伴有头痛、鼻血。破溃后，疮面如石榴样，血水淋漓。
3.恶性淋巴瘤：男性青年多见，虽以颈部结块肿大为多，早期结块中等硬度，各自分开，活动度大（游离），与瘰疬相似，但后期即互相粘连，肿块较瘰疬大而坚硬，带有弹性（如硬橡皮样）。此外，全身的淋巴结（腋窝、腹股沟部、纵隔等）肿大以及肝脾肿大、严重贫血。早期可有不明原因的周期性发热或不规则发热。可取活体组织检查以明确诊断。
（二）论治要点
瘰疬的发展，常与病人的情绪变化有密切的关系。当病人情绪不好，忧思郁怒，往往病情加重，或伴有疼痛等症状。所以在治疗中，一般以疏肝理气，化痰软坚的逍遥蒌贝散为主，屡屡获效。后期则应滋养肝肾、培补气血，外用提脓祛腐之红升、白降制剂取效。另外，対瘰疬的治疗，民词流传着许多有效的单方、验方、外治法，应该重视。
（三）常见征治
本病可有肺痨病史，或有肺痨病接触史，一般好发于颈项及耳前、耳后的一侧或两侧，也有延及颌下、锁骨上凹、腋部等部位的。
初期：颈项两侧，形如豆粒，逐渐增大如梅李，或一粒或数粒，按之或动或不动，或疼或不疼，或有胸胁刺痛，痞胀，苔白，脉弦。此乃肝郁痰凝为患。
治法：疏肝养血，解郁化痰。
方药：逍遥蒌贝散。
“有根”者，属营卫已伤，难治，可加服十味丸，以图消散。
中期：历时数月或年余不等，结核增大，皮核粘连，推之不动，疼痛加重，如皮色渐转暗红，皮肤微热，按之应指者，为成脓。此时一般仍无明显的全身症状，部分患者则有潮热倦怠，胃纳不佳，口苦心烦，脉细数等症状，此乃郁久化热，肉腐化脓。
治法：托毒透脓，清热化痰。
方药：上方加猫爪草、黄芪、山甲、皂刺。
若局部红晕，伴有发热者，加蒲公英、白茅根；若潮热倦怠，口苦心烦者，加夏枯草、元参、黄芩。
后期，溃破之后，脓水清稀，每多挟有败絮状物，疮内腐肉色呈灰白，一时不易随脓排净，如果治疗得当，大约2〜3个月可以收口。如日久不愈，四周紫暗，疮口潜行，可形成窦道。肺肾亏损，则可有潮热骨蒸，咳嗽盗汗，脉象细数等症。亦有久溃不敛，脓水淋漓，伤及气血者，则现精神倦怠，头晕，失眠，胃纳不佳，形体消瘦等症状。
治法：肺肾阴虚者，当滋补肺肾。
方药：清骨散合六味地黄丸。
若咳嗽者，加麦冬、沙参、百部、贝母等。若气血双虚者，宜服香贝养荣汤，大补气血，理气化痰。
此外，可经常配服内消瘰疬丸，小金丹、夏枯草膏、十味丸等以化痰软坚。小金丹有防止流窜走注之功，应用较多。十味丸对瘰疬兼女子经闭者，确有疗效。体质不虚衰者，可服芩部丹，每次5片，每日三次。
（四）外治法
1.未溃时，消核膏盖贴，或太乙膏加红灵丹盖贴。
2.脓熟后宜切开排脓，既要引流充分，又不要切口太大。
3.溃后，白降丹药捻或升丹药捻插入疮口，外贴太乙膏，使核脱落。之后用生肌玉红膏加雄黄粉撒于疮面，以生肌收口。
注意：因所用药物均有很大的刺激性，故使用时必须严格掌握禁忌。即忌深、忌大，对老弱、浮肿者亦不相宜。
（五）其他疗法
1.火针疗法：用于刚化脓而未溃破者，表现为局部色紫，质软，疼痛等。
操作方法，在局麻下，将毫针烧红，与结核结节表面成45°角度刺入，每次三针，勿太深，勿刺伤血管。第二次换个位置如上法刺之。未化脓者，禁用本法。
2.截根术：是用三棱针割断肌纤维的办法。在肝俞、胆俞、三焦俞、隔俞处，每次选一穴，三天一次，一月为一个疗程，休息一周后再行第二疗程。一般挑治十次左右即全愈。
操作方法：先将局部严密消毒，局麻，而后用消毒的三棱针割开1.5分的横切口，再用针尖挑起皮下之组织纤维，用刀割断，边挑边割，直到挑净为止。一般患者能挑30〜60根。术后应局部消毒、撒消炎粉，盖以消毒敷料。
3.针灸疗法：百劳穴（第五颈椎旁开一寸）先针后灸。配穴：肝俞、隔俞。
4.围刺法，围绕淋巴结节用毫针刺之，每次4针，隔日1次。
（六）临证权变
瘰疬初起多为肝郁痰凝，但亦有部分患者仅有局部结核如豆，质硬无痛，皮色不变，且可推动，脉沉略迟，而无肝郁之证，是为痰湿凝结，可用阳和汤温化痰湿，少加归尾、赤芍等活血药，能促进消散。
〔调护〕
1.忌食辛辣刺激之品及螃蟹、鳝鱼等发物。
2.保持心情开朗，以免痰火内生。
3.节制房事，免伤肾阴。
4.加强锻炼，如坚持太极拳等。
〔应用例案〕
席xx，女，24岁，1969年10月20日住院。患者自述，半年前左腋下起一长形疙瘩，如枣大，不觉甚痛，后逐渐增大，在当地医院诊为痳巴结核，经中西医治疗四个多月疙瘩不消，形成脓肿，在某医院开刀，并注射链霉素，内服抗痨药物，其间又服中药数十剂，伤口仍不能愈合。检查，左腋下有一溃疡面，如5分硬币大，周围坚硬，溃口有干酪样脓性分泌物流出，诊为瘰疬溃脓期。治疗应补气托毒，冉服托里消毒散加陈皮9克、乳香6克、丹皮9克、川贝6克、香附9克、红花5克。外用三仙丹处理创面20天后，脓水由清稀转稠厚，内服药改为益气养荣汤，外治法同前。如此处理三个半月，溃疡愈合，周围坚硬之结块全消，全愈出院。（节选•自《张八卦外科新编》）
按；瘰疬中后期以虚劳证为主，或为阴虚潮热，或为气血双虚。本案以气血不足为主，故先以托里消毒散补气托毒；后以益气养荣汤调理。主要是注重培补脾胃，脾得健运，则气血自复。
〔简便验方〕
1.狼毒枣、狼毒膏，主治结核性溃疡。狼毒三斤，大枣四斤。将狼毒置锅内，加水至浸没药物为度，上置笼屉，将大枣置屉中。水烧开后保持文火，蒸枣二时半，敢出即可服用，每日服三次，成人初服十枚，逐渐增至每次二十枚。禁忌辛辣食品。
蒸枣所剩的狼毒液汁，经细布滤过后，用文火浓缩成稀糊状泥膏，即为狼毒膏，供局部外敷用。（新疆验方）
2.乌稍蛇研面，每次3克，十日为一疗程，休息五天再服。（上海验方）
3.全蝎15克、核桃肉150克，共研细末，每天服15克。适用于瘰疬结核难消散者。（山西验方）
〔文献摘录〕
1.《外科正宗•瘰疬治法》“忧思过度，郁怒伤肝，筋缩结核者，宜养血，开郁，疏肝。……所得此者，精血俱伤，先养正气，次治标病。坚而不溃，腐而溃之，溃而不敛，补而敛之，皆活法也”。
2.《外科证治全书•卷三》“陈远公治瘰疬名方消串丹（白芍30克、白术30克、柴胡6克、天花粉9克、茯苓15克、陈皮3克，附子1片、甘草3克、蒲公英10.5克、紫背天葵15克），此方妙在蒲公英与紫背天葵为消串之神药，然非佐之以白芍、柴胡，则肝木不平；非辅之以白术、茯苓，则脾土不健，……又得附子之力，以引群药直捣中坚，所以能起沉疴于旦夕耳”。
复习思考题
1.暑疖应如何辨证论治？
2.疖病分几型，如何施治？
3.疔疮的病因病机是什么？
4.颜面部疔疮和手足部疔疮应如何辨证施治？
5.手足部疔疮的切口部位应如何选择？
6.红丝疔的外治法（砭镰法）是什么？
7.痈的病因与部位有什么关系？
8.一般痈的内治法如何？
9.颈痈病因和治疗上的特点是什么？
10.有头疽有几种类型？每类的主要症状是什么？
11.有头疽的病因病机是什么？
12.发的特点是什么？
13.发与丹毒如何鉴别？
14.锁喉痈、臀痈如何辨证论治？
15.附骨疽的病因病机是什么？
16.附骨疽与环跳疽、流痰的鉴别诊断要点是什么？
17.附骨疽初期如何辨证施治？
18.什么叫丹毒？丹毒的特点最什么？
19.丹毒与发的主要鉴别点是什么
20.下肢丹毒的治疗方法和预防方法是什么？
21.暑湿流注如何辨证论治？
22.髂窝流注与环跳疽、髋关节流痰的鉴别要点是什么？
23.发颐和痄腮的鉴别要点是什么？
24.发颐的诊断要点是什么？
25.走黄的病因病机是什么？
26.三陷证的辨证要点和治疗大法是什么？
27.走黄的内治法是什么？
28.什么是走黄和内陷？
29.试述流痰的内治要点。
30.试述流痰早期诊断的主要指征。